千文網(wǎng)小編為你整理了多篇相關(guān)的《病歷質(zhì)量獎懲規(guī)定》，但愿對你工作學(xué)習(xí)有幫助，當然你在千文網(wǎng)還可以找到更多《病歷質(zhì)量獎懲規(guī)定》。

第一篇：病歷書寫管理規(guī)定

一、監(jiān)控組織

（一）設(shè)立醫(yī)院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設(shè)辦公室。

主要職責(zé)：

1．負責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標；

2．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；

3．對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理；

4．病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見；

（二）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，高年資護士任質(zhì)控護士，全面負責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組名單報質(zhì)控科備案。

主要職責(zé)：

1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標

2．對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控

3．對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見

二、病歷書寫規(guī)范

（一）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）的有關(guān)要求。

（二）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)計委《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]8號）文件的相關(guān)要求。

三、病歷質(zhì)量控制標準

執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）中的住院病歷質(zhì)量評價標準。

四、病歷質(zhì)量控制范圍：

包括：運行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)課程。

2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習(xí)生、進修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負責(zé)。

病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。

1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制。

（1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）要求書寫病歷。

（2）主治醫(yī)師負責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責(zé)檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3．科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。

4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的工作。

5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制

1．醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會專家對出院病歷終末質(zhì)量進行考核工作?？己私Y(jié)果由醫(yī)務(wù)科進行統(tǒng)計匯總。

2．各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。

3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋并提出改進意見。

（四）護理文書書寫管理辦法

1．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）有關(guān)要求。

2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。

3．護理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結(jié)、反饋。

4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。

5．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關(guān)護理文書知識的培訓(xùn)。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

六、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法

（一）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣科室當月績效考核2分；

（二）出現(xiàn)丙級病歷一份，扣科室當月績效考核5分；

（三）出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分；

（四）超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。

（五）因化驗、檢查報告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣相關(guān)責(zé)任科室獎金200元。

（六）醫(yī)院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理。

（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當事人的責(zé)任。

（八）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。

（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。

第二篇：14質(zhì)量獎懲規(guī)定

質(zhì)量考核最新規(guī)定

公司全體職工的獎罰應(yīng)于工作質(zhì)量，進度，服務(wù)態(tài)度掛鉤，具體考核獎懲如下：

1.由于主觀原因未在協(xié)議規(guī)定時間完成業(yè)務(wù)工作的，將扣除當月工資100元。

2.由于工作馬虎、業(yè)務(wù)能力原因而造成質(zhì)量事故的，將視質(zhì)量事故大小扣除當月工資的10%-50%。具體表現(xiàn)：

（1）實際工程量誤差率在3%以上的；

（2）結(jié)算審核結(jié)果經(jīng)委托復(fù)審后，偏差在3%以上的；

（3）招標代理過程中由于人為原因影響進度，發(fā)現(xiàn)工作差

錯，引起重新招標等負面情況的；

3.對公司有特殊貢獻的獎勵工資的10%-50%。

所有獎罰當月執(zhí)行。

杭州市建設(shè)工程管理有限公司余杭分公司2014-5-12

第三篇：病歷書寫?yīng)剳椭贫?/h2>

病歷書寫?yīng)剳椭贫?/p>

為全面提升醫(yī)療質(zhì)量，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，我院認真貫徹執(zhí)行國家、省、市對民營醫(yī)院分類考核的標準，為規(guī)范醫(yī)療文書書寫行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，醫(yī)療文書不但真實反映患者的病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平。為醫(yī)療科研教學(xué)提供及其寶貴的基礎(chǔ)資料，為醫(yī)院提供不可缺少的醫(yī)療信息。在涉及醫(yī)療爭議時，是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。在醫(yī)療保險中，醫(yī)療文書是相關(guān)醫(yī)療付費的憑據(jù)。結(jié)合我院實際擬定相關(guān)條例：

一、醫(yī)療文書（包括門診各種登記薄、病歷、病程記錄、處方、醫(yī)囑單、各類輔助檢查的申請單、檢查登記薄、報告單、治療單、處置單等）書寫符合衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，達到客觀、真實、準確、及時、完整，字跡清晰整潔，易于辨認。

二、處方書寫必須按2011年12月25日下發(fā)的書寫格式執(zhí)行，醫(yī)生簽名必須規(guī)范，字跡清晰整潔，易于辨認。醫(yī)院職能部門將定期或不定期進行檢查，如有不規(guī)范者，每張?zhí)幏娇哿P5元。

三、通過評審達到甲級病歷，每份獎勵10元，不合格者扣罰10元。

四、嚴格執(zhí)行院內(nèi)病歷交接簽字手續(xù)，凡出院病歷，各科室應(yīng)于病人出院后十天內(nèi)全部交護理部、醫(yī)務(wù)科，超出十天未交者，每份處罰10元（科室負責(zé)人、當事人）。

五、科室主任、護士長嚴格把關(guān)，認真質(zhì)控病歷，如書寫病 1

歷、醫(yī)囑單、新生兒記錄、護理記錄、住院排列、出院排列順序等必須按有關(guān)規(guī)定，醫(yī)生、護士簽字，每項未填寫扣5元。

六、病案首頁、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書、麻醉同意書、手術(shù)護理記錄、器械護士、巡回護士、醫(yī)生、護士簽字，包括年、月、日，每項漏簽字、未填寫扣罰5元。

七、住院病歷不外借，我院各科室需要查閱病歷時，到醫(yī)務(wù)科辦理借閱手續(xù)，并要求在十天內(nèi)歸還。

八、病案室做好防火、防潮、防丟失，凡丟失病歷者，根據(jù)情況給予100元處罰，寫出書面檢查，并追究相應(yīng)責(zé)任。

九、嚴守病歷資料保密制度，住院病歷原則上永久保存。

十、病歷復(fù)印或復(fù)制按“醫(yī)療事故處理條例”的有關(guān)規(guī)定辦理。復(fù)印或復(fù)制住院病歷需提供下列有關(guān)證明材料： (一)申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明；

(二)申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

(三)申請人為死亡患者近-親屬的，應(yīng)當提供患者死亡證明及其近-親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近-親屬的法定證明材料；

(四)申請人為死亡患者近-親屬代理人的，應(yīng)當提供患者死

亡證明、死亡患者近-親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近-親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近-親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

2

(五)申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近-親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

（六）公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。

此規(guī)定從下發(fā)之日起實施。

醫(yī)務(wù)科

2012年6月16日 3

病歷書寫質(zhì)量考核獎懲制度2016-08-14 21:50 | #2樓

（一） 歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7 天或術(shù)后三天以上的運行病歷）

住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病歷）按《病歷質(zhì)量評定標準》作為評分標準，經(jīng)質(zhì)控人員檢查，若檢查得分：≥98分每份獎勵200元，≥96分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎勵比例為 2.5∶2.5∶

2.5∶2.5。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣100元；＞80分且≤85分，每份扣200 元；＞75 分且≤80分，每份扣300元；≤75分，每份扣500元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶

2.5。住院病歷每丟失1頁扣50元，丟失整份病歷扣500元。出院病歷超過7個工作日未上交，扣所在科室100元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室50元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室 1000元。造成嚴重后果的，按情節(jié)輕重給予處分。

（二） 運行病歷

所有運行病歷的檢查，亦可按《病歷質(zhì)量評定標準》作為評分標準，專項檢查參照此標準進行評分，要求所有運行病歷均應(yīng)為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。

（三） 門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范，若檢查得分：≥98分，每份獎勵50元； ＞85分 且＜90分，每份扣50元；＞80分 且≤85分，每份扣100元；＞75分 且≤80分，每份扣150元；≤75分，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實每份扣100元，扣款落實至個人。

醫(yī)院病歷質(zhì)量管理獎懲制度2016-08-14 11:41 | #3樓

為使我院病歷書寫質(zhì)量持續(xù)改進和提高，強化科級病歷質(zhì)量控制，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《XX醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標準》、《XX醫(yī)院病歷質(zhì)量控制制度》、《XX醫(yī)院病案管理制度》及《XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度》，特制定我院病歷質(zhì)量管理獎懲制度。

一、全院的病歷質(zhì)量管理工作在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下進行，醫(yī)務(wù)科負責(zé)具體工作。成立病歷質(zhì)量管理委員會：

主 任：

副主任：

成 員：

二、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負責(zé)病歷質(zhì)控工作，設(shè)立病歷質(zhì)控員，制定切實可行質(zhì)控方案。把好病歷質(zhì)量關(guān)，做到不合格病歷不出科。出院病歷由主管醫(yī)生負責(zé)及時完成，上級醫(yī)師審核簽字，做到誰簽字，誰負責(zé)?？浦魅?、病案質(zhì)控員負責(zé)對每份病歷的質(zhì)量進行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，杜絕有質(zhì)量問題病歷流出科室。

三、病歷質(zhì)量管理委員會對病歷書寫質(zhì)量進行全面檢查和評比的同時，要加強對病歷質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)的檢查力度，重點要對以下內(nèi)容進行檢查。1、對科室核心制度落實情況的 1

檢查。重點檢查制度落實的時限性；病歷形式的規(guī)范性；病歷內(nèi)容的完整性。2、對患者安全目標落實情況的'檢查，重點檢查手術(shù)安全核查制度的落實情況。3、突出對應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查。4、加強對病歷中反映抗菌藥物分級使用管理制度落實情況以及麻-醉-藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力度。

四、病歷質(zhì)量管理委員會對病歷（包括運行病歷、終末病歷）進行質(zhì)量評定，評分≥90 分為甲級病歷，評分在75～90分為乙級病歷，評分<75分為丙級病歷。

五、醫(yī)務(wù)科每月組織病歷質(zhì)量管理委員會專家組（名單及組別見附件）檢查終末病歷，全院每名病歷書寫醫(yī)生至少抽查1份。由參加病歷質(zhì)量檢查的專家組根據(jù)病歷質(zhì)量評分標準進行評分。檢查后對檢查結(jié)果進行統(tǒng)計，根據(jù)分值情況評定病歷質(zhì)量，進行獎懲，并通報全院。

六、醫(yī)務(wù)科每月組織病歷質(zhì)量管理委員會專家組，根據(jù)抽簽隨機抽查3個科室運行病歷，抽檢科室每名病歷書寫醫(yī)生至少抽查1份。由參加病歷質(zhì)量檢查的專家組根據(jù)病歷質(zhì)量評分標準進行評分。檢查后對檢查結(jié)果進行統(tǒng)計，根據(jù)分值情況評定病歷質(zhì)量，進行獎懲，并通報全院。

七、醫(yī)務(wù)科負責(zé)監(jiān)督病歷質(zhì)量檢查工作，如病歷質(zhì)量管理委員會專家組檢查病歷質(zhì)量不認真，敷衍了事，醫(yī)務(wù)科需將發(fā)現(xiàn)的問題如實反饋給醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，醫(yī)院病 2

歷質(zhì)量管理委員會將酌情對有關(guān)人員采取告誡談話、全院通報批評、乃至取消病歷質(zhì)量管理委員會成員資格等處理措施。

八、每月獎勵優(yōu)秀運行病歷2名，終末病歷6名。對病歷質(zhì)量評分95分以上者（包括95分）進行獎勵，超出名額規(guī)定時，以分值的排名順序給予獎勵。終末病歷設(shè)優(yōu)秀病歷一等獎1名，獎勵人民幣300元；二等獎2名，獎勵人民幣200元；三等獎3名，獎勵人民幣100元。優(yōu)秀運行病歷2名，每名獎勵人民幣200元。并將獎勵情況刊登在院報上進行表揚。對病歷獲得獎勵的科室，每份病歷同時給予科主任及病歷質(zhì)控員人民幣100元獎勵。醫(yī)務(wù)科負責(zé)將定期評選出的優(yōu)秀病歷進行展覽，組織全體醫(yī)生共同學(xué)習(xí)提高。

九、醫(yī)務(wù)科對于病歷質(zhì)量評分90分以下病歷的書寫醫(yī)師會同其所在科室主任一起進行個別談話，共同探討分析病歷書寫缺陷的原因，提出切合實際的整改意見。并將病歷質(zhì)控情況分析匯總，下發(fā)至相關(guān)臨床科室學(xué)習(xí)，貫徹整改措施，促使病歷書寫質(zhì)量得到持續(xù)改進。

十、每月運行病歷質(zhì)量檢查中，對于病歷質(zhì)量評分90分以下且排名后2名病歷的書寫醫(yī)師進行處罰。每月終末病歷質(zhì)量檢查中，對于病歷質(zhì)量評分90分以下且排名后3名病歷的書寫醫(yī)師進行處罰。每次將排名情況刊登在院報上進行通報批評；連續(xù)2次以上排名上榜者，罰款人民幣200元；

連續(xù)3次排名上榜者，罰款人民幣500元；連續(xù)4次排名上榜者，暫停止臨床工作1個月，到醫(yī)務(wù)科自學(xué)病歷書寫規(guī)范，考核合格后方可再上崗。同時，對每次受到經(jīng)濟處罰的病歷書寫醫(yī)師所在科室的科主任罰款人民幣200元，病歷質(zhì)控員罰款人民幣100元。

十一、病歷質(zhì)量檢查中評定為丙級病歷的，對病歷書寫醫(yī)師罰款人民幣500元，暫停止臨床工作，到醫(yī)務(wù)科自學(xué)病歷書寫規(guī)范一個月，經(jīng)考核合格后方可再上崗。同時對其所在科室的科主任罰款人民幣500元，病歷質(zhì)控員罰款人民幣200元。

十二、每名病歷書寫醫(yī)師年度累計2次以上在病歷質(zhì)量檢查中評定為丙級病歷的，對病歷書寫醫(yī)師低聘職稱1年，年度考核評定為不合格，停止臨床工作2個月，到醫(yī)務(wù)科系統(tǒng)學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，經(jīng)考試合格后再重新上崗。停止臨床工作期間只發(fā)放基本生活費。同時對其所在科室的科主任罰款人民幣1000元，病歷質(zhì)控員罰款人民幣500元，取消該科室當年評先選優(yōu)資格。

十三、科室年度累計5次以上在病歷質(zhì)量檢查中評定為丙級病歷的，降聘其科主任職務(wù)，責(zé)令科主任在全院大會上做出書面檢查；科主任罰款人民幣2000元，病歷質(zhì)控員罰款人民幣1000元，取消該科室當年評先選優(yōu)資格。

十四、醫(yī)輔科室負責(zé)人每月隨病歷質(zhì)量管理委員會專家

組一起進行病歷質(zhì)量檢查。重點檢查本科室出具的報告單是否規(guī)范，與臨床診斷相符情況，發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床科室溝通整改。

十五、檔案室于每月最后一周的周二之前準備好歸檔病歷，每位醫(yī)生1份。每月最后一周的周三下午為終末病歷的檢查時間。

附件：病歷質(zhì)量管理委員會專家組名單及分組情況

醫(yī)務(wù)科

2015年6月6日

病歷質(zhì)量獎罰制度2016-08-14 15:19 | #4樓

灌南縣新區(qū)人民醫(yī)院病歷質(zhì)量獎罰制度 為了進一步提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，進一步完善醫(yī)院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制措施，灌南縣新區(qū)人民醫(yī)院制定了病歷質(zhì)量獎懲制度。

第一條、醫(yī)務(wù)人員必須嚴格遵守、執(zhí)行各項規(guī)章制度、衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)、診療常規(guī)，認真履行各自的崗位職責(zé)，杜絕各種缺陷、差錯、爭議（事故）的發(fā)生。如有違者，引發(fā)缺陷、差錯、爭議（事故）發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》及醫(yī)院的《缺陷、差錯、爭議（事故）管理辦法》對缺陷、差錯、爭議（事故）的判定標準進行分級處理。 發(fā)生缺陷受到的處罰：（1）重度缺陷，一次扣發(fā)責(zé)任人１００元； (2)由于不負責(zé)任、玩忽職守、違反法律、法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療護理操作診療常規(guī)、職業(yè)道德等發(fā)生的責(zé)任性醫(yī)療爭議（事故）賠償，在保險公司賠償后，剩余賠償金額在3000元下，個人承擔(dān)７0％，科室承擔(dān)３０%；賠償金額在3000元以上，個人承擔(dān)60％，科室承擔(dān)４０%。（從科室績效及個人績效扣發(fā)）

第二條、醫(yī)務(wù)人員必須嚴格執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定的臨床診療規(guī)范，對違反該臨床診療規(guī)范相關(guān)條款的，每違反一條扣發(fā)責(zé)任人10元。

第三條、住院病歷必須按照《衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量評分標準》和我院的《病歷質(zhì)量控制評分表》認真書寫， 1

病歷質(zhì)量實行三級質(zhì)量控制。三級質(zhì)控分≥85為甲級病歷，三級質(zhì)控分≥75分而＜85乙級病歷，三級質(zhì)控分＜75分為丙級病歷。

（1）病歷無三級質(zhì)控的，缺一級扣發(fā)責(zé)任人5元/份；

（2）病歷三級質(zhì)控分在85分以下的，每降低5分扣發(fā)5元。

（3）住院病人出院后一周，病歷必須歸檔，逾期未交扣發(fā)責(zé)任人50元；遺失病歷的扣發(fā)300元。涉及糾紛（事故）的病歷規(guī)定期限內(nèi)未交或遺失的，按責(zé)任性醫(yī)療爭議（事故）處理。

第四條、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。未完成扣50元。

第五條、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。未按規(guī)定完成扣當時人50元。

第六條、書寫日常病程記錄時，要按照病歷書寫規(guī)范認真及時書寫，未按要求完成扣當事人50元。

第七條、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見，并審核簽字。未按要求完成扣責(zé)任人50元。

第八條、交-班記錄應(yīng)當在交-班前由交-班醫(yī)師書寫完成；接-班記錄 2

應(yīng)當由接-班醫(yī)師于接-班后24小時內(nèi)完成。未按要求完成扣當事人30元。

第九條、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當事人50元。

第十條、住院一月要有階段小結(jié)，階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當事人50元。

第十一條、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。未按要求完成扣當事人50元。

第十二條、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。急會診申請應(yīng)由科室主任、副主任或者二值班醫(yī)師發(fā)出或者審簽，值班醫(yī)師不得隨意發(fā)出急會診申請，未按要求完成扣當事人50元。

第十三條、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。未按要求完成扣當事人50元。

第十四條、術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。未按要求完成扣當事人50元。 第十五條、麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。未按要求完成的扣當事人50元。

第十六條、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。未按要求完成扣當事人50元。

第十七條、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。未按要求完成扣當事人每人50元。。 第十八條、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。未按要求完成扣當事人50元。

第十九條、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。未按要求完成扣當事人50元。。 第二十條、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當事人10元。 第二十一條、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成，可能發(fā)生糾紛的6小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。未按要求完成扣當事人50元。

第二十二條、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。未按要求完成扣當事人50元。

第二十三條、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。

未按要求完成扣當事人50元。

第二十四條、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。未按要求完成扣當事人50元。

（多次輸血每次輸血必須簽字，保證幾次輸血幾次簽字） 第二十五條、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。未按要求完成扣當事人50元。

二十六條、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。未按要求完成扣當事人50元。 第二十七條、住院病歷（指在床病歷），要有門診病歷，無門診病歷者，扣開住院證醫(yī)師50元。

第二十八條、住院證上項目要填全，住址要填到居委會或村，要有聯(lián)系人及其電話號碼或手機號碼。未按要求完成扣開住院證醫(yī)師50元。

第二十九條、制度從宣布之日起執(zhí)行，解釋權(quán)歸院部。

注：上屬凡是責(zé)任人被懲處的，按責(zé)任人的60%另罰科主任，40%罰副主任，未盡事宜逐步完善。

第四篇：病歷質(zhì)量管理評價獎懲實施細則

病歷質(zhì)量管理評價獎懲實施細則

一、科主任、護士長組成的一級監(jiān)控小組負責(zé)本科病歷質(zhì)量的檢查和管理工作，負責(zé)指導(dǎo)和督促本科醫(yī)務(wù)人員及時規(guī)范的完成病歷書寫工作，提高病歷書寫水平，科主任、護士長有權(quán)對本科的違反病歷書寫規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員進行一定的經(jīng)濟處罰。

二、由醫(yī)務(wù)科、護理部組成的二級監(jiān)控小組每周最少1次負責(zé)對門診病歷，運行病歷，按照《醫(yī)療質(zhì)量檢查細則》和《護理質(zhì)量檢查細則》進行檢查和評定，并將結(jié)果每月匯總后報院辦公室進行全院通報，檢查結(jié)果將作為個人、科室年終考核的重要依據(jù)。

三、由醫(yī)院病案室專職人員組成的三級質(zhì)控小組將負責(zé)對歸檔病歷的檢查和評定。病案質(zhì)控人員按照《病歷質(zhì)量評分標準》對每份歸檔病歷進行評分，并劃定級別。

1、歸檔病歷書寫出現(xiàn)缺陷未達甲級標準的，要求醫(yī)師對缺陷病歷于5天內(nèi)修訂和整改，同時給于科室一級質(zhì)控小組10元的罰款，并全院通報批評。

2、內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷的，責(zé)令個人暫停執(zhí)業(yè)1-2個月，并給予50元罰款，當年不得晉升一級專業(yè)技術(shù)職稱，取消評先資格。暫停執(zhí)業(yè)活動期間，接受病歷書寫培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，暫停執(zhí)業(yè)活動期滿進行考核，對于考核合格者，準許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)活動。同時給予科室一級質(zhì)控小組50元罰款，并責(zé)令其加強對病歷質(zhì)量的監(jiān)督和管理，并全院通報。

3、同一內(nèi)出現(xiàn)兩份或兩份以上的丙級病歷者，責(zé)令其暫停執(zhí)業(yè)活動3個月到1年，并給予個人100元的經(jīng)濟處罰，專業(yè)技術(shù)職務(wù)緩聘或低聘1-3年，取消1-3年評選、評優(yōu)資格。暫停執(zhí)業(yè)活動期間，接受病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律、法規(guī)知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，暫停執(zhí)業(yè)活動期滿，進行考核，考核合格后，準許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)活動。同時給予科室一級質(zhì)控小組100元罰款，責(zé)令其加強病歷質(zhì)量的監(jiān)督和管理，取消科室年終評先資格，并全院通報。

4、醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動中，隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的，將依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《執(zhí)業(yè)護士法》，視情節(jié)輕重，給予警告、責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動，直至吊銷其執(zhí)業(yè)證書。構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。同時給予一級質(zhì)控小組及上級醫(yī)師200元的經(jīng)濟處罰。

四、由主管院長組成的四級質(zhì)控小組對每季度各科運行病歷及歸檔病歷進行一次抽查評比。按《病歷質(zhì)量評分標準》為抽查病理進行評分。對于優(yōu)質(zhì)病歷和出現(xiàn)嚴重缺陷的病歷進行全院展示。并對優(yōu)質(zhì)病歷科室及個人各獎50元，對于出現(xiàn)嚴重缺陷的科室一級監(jiān)控小組罰100元。

第五篇：病歷質(zhì)量獎懲辦法

關(guān)于調(diào)整病案管理的辦法

為了進一步提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，保證病歷質(zhì)量的客觀性、真實性和完整性，督促醫(yī)務(wù)人員及時、準確、規(guī)范的完成病歷書寫，經(jīng)院長辦公會研究，特調(diào)整我院病歷管理獎懲管理辦法。

一、運行病歷的獎懲管理規(guī)定：

（一）病歷書寫時限管理及獎懲(質(zhì)控辦每月6日統(tǒng)計醫(yī)院數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)，從科室績效中扣除）1.24小時內(nèi)未完成入院記錄，扣10元。2.8小時內(nèi)未完成首次病程記錄，扣10元。3.48小時內(nèi)無首次上級醫(yī)師查房，扣10元。

4.缺每周最少一次主任醫(yī)師或科主任查房，扣10元/份。

5.日常病程記錄：不按規(guī)定時限記錄病程記錄，每次10元。6.搶救記錄未在搶救完6小時內(nèi)補記，扣30元。

7.入院記錄、首次病程記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄要在書寫規(guī)定的時限內(nèi)打印，病歷書寫及時打?。M頁打?。?，打印不及時，每頁10元。8.上級醫(yī)師不及時簽名，扣10元/份。

9.各項知情同意書，手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)安全核查填寫缺項或不及時簽字扣10元。

（二）病歷內(nèi)涵處罰

考核管理方式：按照衛(wèi)生部《運行病歷檢查評分標準》進行考核，參照附件考核項目（應(yīng)有的項目），每缺少一項或不規(guī)范一項，扣罰當事醫(yī)師10元，（三）組織考核形式

1.病歷時限考核：每月5-7日對各臨床科上月度病歷進行全院檢查統(tǒng)計，數(shù)據(jù)以醫(yī)院數(shù)據(jù)中心統(tǒng)計為主，每月8日公布。

2.病歷內(nèi)涵考核：質(zhì)控辦每月不定期從各科室抽查不少于20%的運行病歷進行檢查，病歷要求住院時間超5天或手術(shù)病歷，下個月3-5日進行匯總公告。

二、病案歸檔的管理及獎懲措施：

（一）病案歸檔的管理要求：

1.病案要在7個工作日內(nèi)回歸病案室達100%； 2.病案要在2個工作日內(nèi)回歸病案室達95%；

3.每月4號之前科室將上月的出院病歷上交到病案室。

（二）病案歸檔的獎懲：

1.臨床科室病案在7個工作日內(nèi)回歸病案室

2.對損毀、遺失病案者扣罰1000元/份，并追究由此引起的其他一切后果。

3.病歷排序、首頁缺項、填寫錯誤、缺頁等納入整改內(nèi)容，需整改的病歷病案室質(zhì)控員由內(nèi)網(wǎng)通知書寫病歷醫(yī)生，接到病案室質(zhì)控員通知后，立即到病案室整改，不得借故拖延，整改期限三天，未及時整改每份扣當事人100元。

4.病歷每解鎖一次扣當事人10元。

5.病案在2個工作日內(nèi)回歸病案室達95%、7個工作日內(nèi)回歸病案室達100%、每月4號前回歸病案室達100%，獎勵該科室500元/月。每月度病歷不足35份的科室不給予獎勵。

三、病案終未質(zhì)量的管理及獎懲：

按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范2010版》和《江西省住院病歷質(zhì)量評價標準》對病案終未質(zhì)量進行管理和控制。質(zhì)控辦每季度抽查各科室不少于20%的歸檔病歷進行檢查。(一)科室獎懲辦法：每季度科室病歷甲級率達100%，無丙級病歷，給予該科室500元獎勵；每出現(xiàn)一份丙級病歷扣該科室500元績效。每季度病歷不足100份的科室不給予獎勵。

（二）個人獎懲辦法：

1.對附件考核的項目（應(yīng)有的項目），每缺少一項或不規(guī)范一項，扣罰當事醫(yī)師10元，科主任負連帶責(zé)任，按所扣當事醫(yī)師金額的10%扣罰，從當月績效中扣除。

2.每出現(xiàn)一份乙級病歷扣當事人50元。

3.每出現(xiàn)一份丙級病歷扣當事人500元，診療組長200元，科主任200元。4.病歷評比比賽獎懲辦法：每季度舉行一次病歷評比比賽，從已回歸病案室的病歷中隨機抽?。ㄔ斠姳荣愐?guī)則），設(shè)個人獎項取前6名，其中一等獎1名，獎勵500元；二等獎2名，獎勵300元；三等獎3名，獎勵200元。病歷評比比賽中若發(fā)現(xiàn)丙級病歷扣罰500元，乙級病歷扣罰300元，并通報全院。若均為甲級病歷不處罰，通報全院后三名。

四、門急診病歷（含留觀病歷）

1.質(zhì)控辦每月不定期抽查門診病歷，不書寫門急診病歷者每份罰款100元； 2.書寫不合格門（急）診病歷每份罰款10元（缺主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷和處理任何一項者為不合格）；

3.值班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款30元。

五、本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。

六、本辦法由醫(yī)院院長辦公會負責(zé)解釋。

二0一六年五月十八日 附：考核的項目：

1．病歷首頁填寫項目不全；

2．首次病程記錄中缺少主要的診斷依據(jù)、鑒別診斷等； 3．入院記錄明顯缺項；

4．入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄； 5．病人死亡后24小時內(nèi)未完成死亡記錄； 6．搶救記錄未在搶救后6小時以內(nèi)完成；

7．輔助檢查報告單未整齊粘貼或未標記或缺少輔檢報告單；

8．病歷中因復(fù)制粘貼造成明顯錯誤；病程記錄不及時。對病危患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；

9．缺少病重（危）通知單； 10．無患者入院病情評估；

11．科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記錄未在72小時內(nèi)完成； 12．住院三天未明確診斷的患者無（疑難病例）討論記錄；

13．病歷中無上級醫(yī)師對病情的分析,更改醫(yī)囑未在病程記錄中分析； 14．缺少手術(shù)前討論； 15．缺少手術(shù)風(fēng)險評估； 16．缺少手術(shù)替代方案； 17．缺少手術(shù)后病情再評估； 18．缺少手術(shù)前小結(jié)；

19．術(shù)前談話中沒有顯示是否需要再次手術(shù)記錄； 20．越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)； 21．缺少手術(shù)記錄；

22．缺少麻醉手術(shù)前訪視記錄或記錄表填寫不完整； 23．缺少麻醉手術(shù)后訪視記錄或記錄表填寫不完整； 24．缺少手術(shù)安全核查記錄或記錄表填寫不完整；

25．缺少二及以上手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防措施，如：預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)措施及病程記錄；

26．診療方案或手術(shù)方案未經(jīng)主治醫(yī)師或以上級醫(yī)師簽名確認；

27．新開展的手術(shù)、新技術(shù)或重大手術(shù)未經(jīng)科主任或經(jīng)授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認或未向醫(yī)務(wù)科申報、審批；

28．住院超過30天的患者，病程中無原因分析及評價記錄； 29．發(fā)生藥械不良反應(yīng)未在病程記錄中顯示； 30．使用特殊使用級抗菌藥物未做微生物送檢；

31．缺少有創(chuàng)檢查、治療的知情同意書或相關(guān)人員的簽字； 32．手術(shù)離體組織送檢病理報告單在送病理后7日內(nèi)未粘貼；

33．會診無病程記錄、無醫(yī)囑或記錄不規(guī)范，多學(xué)科會診沒有討論記錄； 34．輸血前未進行傳染病篩查；

35．妊娠經(jīng)產(chǎn)婦、多次輸血者未進行不規(guī)則抗體篩查或溝通； 36．輸血患者在病程中未記錄適應(yīng)癥、輸血過程監(jiān)測等規(guī)范內(nèi)容； 37．輸血患者輸血后沒有病情評價； 38．危急值處置在病程中無記錄；

39．缺少對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單； 40．死亡病例無搶救記錄； 41．死亡病例缺少死亡記錄；

42．缺少整頁病歷等情況致病歷不完整；

43．病歷中的文書缺項；關(guān)鍵處有涂改或一頁中有三處（含三處）以上涂改； 44．病歷中簽字非本人所簽；

45．入院記錄、病程記錄及出院記錄信息不一致； 46．出院醫(yī)囑無醫(yī)療、護理及康復(fù)措施；

47．缺少應(yīng)有的各種知情同意書，如手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查治療同意書、醫(yī)保新農(nóng)合目錄外用藥檢查知情同意書等；

48．其他未涉及到但不符合病歷書寫規(guī)范及法律、法規(guī)規(guī)定的項目。

第六篇：病歷質(zhì)量管理獎罰辦法

黑龍江農(nóng)墾神經(jīng)精神病防治院 病歷質(zhì)量管理獎罰辦法

（2011修正版）

客觀、準確、完整、及時書寫醫(yī)療文書，是醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。病歷的書寫必須符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《市人民醫(yī)院病歷書寫要求》、《市人民醫(yī)院住院病歷首頁填寫要求與說明》，并參照“市人民醫(yī)院終末病歷質(zhì)量評分標準（2008）、市人民醫(yī)院運行病歷質(zhì)量評價表（2008）、市人民醫(yī)院終末病歷質(zhì)量重度缺陷判定標準（2008）”執(zhí)行。為了充分調(diào)動我院的醫(yī)務(wù)人員參與病案質(zhì)控的積極性，進一步提高醫(yī)療文書綜合質(zhì)量和臨床醫(yī)師診治水平，減少醫(yī)療缺陷，防范醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全，擬定以下管理辦法及獎罰：

一、由醫(yī)務(wù)科組織每月對住院病歷（包括運行病歷及終末病歷）進行質(zhì)量檢查（運行病歷隨時抽查，數(shù)量不限；終末病歷每科抽查率不低于20%），并通報存在的問題，未完成扣責(zé)任人100元。

二、出院病歷經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及科主任檢查定級后應(yīng)及時送病案室歸檔，具體按《黑龍江農(nóng)墾神經(jīng)精神病防治院住院病歷歸檔制度》執(zhí)行，每超過1天一份病歷扣責(zé)任科室1元；歸檔病歷未檢查定級或無上級醫(yī)師簽字，每份扣科主任10元。住院死亡病歷在病人死亡后8天內(nèi)未歸檔，每份給予其責(zé)任科室罰款50元，以上罰款從該科室的效益工資中扣除，每月結(jié)算1次(由病案室負責(zé)統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科)。

三、凡遺失住院病歷或急診留觀病歷，給予責(zé)任人每份罰款50元，除責(zé)令其科室和責(zé)任人重寫、整理及恢復(fù)該病歷外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失，由責(zé)任人和科室共同承擔(dān)，并通報全院。

四、對故意銷毀或隱匿病歷者，除給予其責(zé)任人每份罰款500元外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失，由責(zé)任人承擔(dān)，通報全院，并追究其法律責(zé)任。

五、死亡病歷在病歷歸檔時未附門診病歷者，給予責(zé)任人罰款50元/ 本，除責(zé)令其科室和責(zé)任人恢復(fù)該門診病歷外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失，由責(zé)任人和科室共同承擔(dān)，并通報全院。

六、住院病歷的病案首頁一旦經(jīng)科主任簽名上交到病案室，該病歷則被認定為經(jīng)過科室質(zhì)控的病歷。各臨床科室每月甲級病案率（總分90分以上）必須≥90%，否則扣科室200元，當年科室取消評先進資格。

1、符合以下條件之一者評定為丙級病歷：（1）病歷質(zhì)評

（3）病歷丟失，抽查的病歷無法提供；

（4）未取得執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師書寫的病歷（入院記錄、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院記錄及死亡記錄）或醫(yī)囑無本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名；

（5）終末病歷缺入院記錄（實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）；（6）終末病歷缺首次病程記錄或無病程記錄或缺出院記錄；（7）死亡病例缺死亡記錄或死亡討論記錄；

（8）危重、疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；（9）疑難病例缺疑難討論記錄；

（10）病情較重或難度較大的手術(shù)病例缺術(shù)前討論記錄；

（11）手術(shù)病人病歷無手術(shù)記錄或麻醉記錄（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明）；（12）缺特殊檢查(治療)同意書或缺患者(近親屬)簽名；

（13）缺手術(shù)(含擴大手術(shù)范圍)同意書或麻醉同意書或缺(近親屬)簽名；

（14）因病歷記載有誤而導(dǎo)致嚴重醫(yī)療糾紛；（15）存在判定乙級病歷標準中三項以上缺陷者。

已經(jīng)過科室質(zhì)控的住院病歷被院級病案質(zhì)控小組檢查確定為丙級病案，每份給予相關(guān)科室責(zé)任人罰款100元處理，其責(zé)任人必須在規(guī)定的時間內(nèi)重寫該病歷，以達到甲級病案為準。對出現(xiàn)丙級病案科室的質(zhì)控負責(zé)人員(科主任、護士長、質(zhì)控小組成員)，每份給予罰款50元；該科室一年內(nèi)出現(xiàn)2 2 份丙級病歷，年終取消其科室評優(yōu)資格。責(zé)任醫(yī)師到醫(yī)務(wù)科和病案室各學(xué)習(xí)一周。

2、符合以下條件之一者評定為乙級病歷：（1）病歷質(zhì)評分﹤90分；（2）病案首頁信息未填寫；（3）傳染病漏報；

（4）?？撇v缺專科情況記錄；

（5）首次病程記錄中缺擬診討論或鑒別診斷、診療計劃；

（6）缺新入院病人頭3天連續(xù)日常病程記錄，或手術(shù)病例缺術(shù)后3天連續(xù)日常病程記錄；或手術(shù)病例術(shù)后3天無主刀醫(yī)師查房；

（7）新入院病人48小時內(nèi)或手術(shù)病例術(shù)前無上級醫(yī)師查房（或查看）記錄；

（8）缺三級醫(yī)師查房記錄，未做到上級醫(yī)師對危重病人查房（或查看）至少每天一次、對病重病人查房（查看）至少1次/2天；

（9）缺階段小結(jié)，或住院超過30天未按照規(guī)定書寫階段小結(jié)；（10）搶救病例無搶救記錄；（11）轉(zhuǎn)科病人無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄；

（12）缺對診斷和治療起決定作用或與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單（患者拒查應(yīng)在病程錄中注明并有其簽名）；

（13）擇期手術(shù)或急診二級以上手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)；

（14）新開展的手術(shù)、新技術(shù)或大型手術(shù)缺由科主任或其授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認；

（15）占位性病變經(jīng)手術(shù)治療者缺病理檢查報告單；

（16）關(guān)鍵處有涂改（關(guān)鍵處涂改指的是生命征的涂改、成對器官左右的涂改、改動一個字對整句話意思有改變的涂改）；

（17）摹仿他人或代替他人簽名。

已經(jīng)過科室質(zhì)控的病歷被院級病案質(zhì)控小組檢查確定為乙級病案，每份 3 給予責(zé)任人罰款20元，責(zé)任科室主任5元處理，其責(zé)任人必須在規(guī)定的時間內(nèi)重寫該病歷，以達到甲級病案為準。

七、病案首頁不按《黑龍江農(nóng)墾神經(jīng)精神病防治院住院病案首頁填寫要求與說明》填寫者，缺一項扣管床醫(yī)師10元。

八、入院記錄24小時內(nèi)未完成，每份扣50元；未按規(guī)范書寫每份扣2元；四史（女性的月經(jīng)史）及體格檢查中遺漏一個系統(tǒng)各扣2元；遺漏主要陽性體征、缺必要的?？苹蛑攸c檢查記錄，每項扣10元。

主訴不能導(dǎo)致第一診斷每份扣5元；非關(guān)鍵處涂花及涂改一處扣1元。病歷字跡潦草難以辨認、不能通讀的每份扣10元。

九、首次病程記錄8小時內(nèi)未完成，一份扣100元。無鑒別診斷每份扣50元。

十、病人入院48小時內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄，其中上級醫(yī)師未查房扣100元，上級醫(yī)師已查房，下級醫(yī)師不書寫扣50元。查房記錄書寫不規(guī)范，一次扣20元。

十一、未按規(guī)定時限及規(guī)范書寫病程記錄，對重要陽性檢查結(jié)果無記錄分析及處理記錄或復(fù)查；病程記錄中未記錄重要的病情變化或重要的診療措施；對病情變化無分析和相應(yīng)處理意見；未反映更改重要醫(yī)囑的理由；一次扣30元，其中：扣管床醫(yī)師20元，科主任10元。十二、三級醫(yī)師查房記錄無相應(yīng)的上級醫(yī)師審閱修改、簽名，或入院記錄、首次病程記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、術(shù)前討論、疑難(危重)病例討論、死亡病例討論等重要記錄無主治醫(yī)師或以上醫(yī)師及主持人簽名；一處扣50元。

十三、帶教老師未及時對實習(xí)生、進修生、試用期醫(yī)師及其未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄進行修改、簽字，發(fā)現(xiàn)一處扣10元，發(fā)現(xiàn)3處以上扣上級醫(yī)師或科主任10元。

十四、疑難危重病人3天內(nèi)、死亡病人1周內(nèi)未進行討論，一次扣科主任5元；已討論，而無討論記錄，扣管床醫(yī)師5元；討論記錄書寫不規(guī)范，4 一次扣2元。

十五、手術(shù)病人無術(shù)前小結(jié)，一次扣5元（急診入院5小時內(nèi)手術(shù)病人除外）；手術(shù)記錄未在規(guī)定時限內(nèi)（24小時內(nèi)）完成一次扣5元；無術(shù)后記錄一次扣5元。術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄書寫不規(guī)范，一次扣2元。

十六、各種知情同意書如住院病人知情談話記錄、手術(shù)同意書、麻醉協(xié)議書、輸血同意書、特殊檢查同意書、特殊治療同意書等無醫(yī)師或病人本人簽字(患者不具備完全民事行為能力時由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，由其近親屬簽字；沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在其法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，由院長或被授權(quán)的責(zé)任人簽字)；缺一次扣5元。

十七、搶救記錄內(nèi)容有缺陷(指病情變化，搶救時間及措施、效果、參加搶救人員姓名、職稱)(按項數(shù)處理)；病危病人不下達或不及時下達病危醫(yī)囑和病危通知書，或有病危通知書而無病危醫(yī)囑、有病危醫(yī)囑無病危通知書；一項扣3元。

十八、醫(yī)囑書寫不規(guī)范、字跡不清楚、涂改，或藥名書寫未使用通用名，不完整、使用不規(guī)范的縮寫和化學(xué)元素符號、商品名，不書寫藥物劑型、劑量、用法的；一處扣2元。

十九、違反醫(yī)療原則和規(guī)范、用藥不合理，一次扣10元，其中：上級醫(yī)師或科主任未進行糾正的扣上級醫(yī)師或科主任5元，扣管床醫(yī)師5元；治療（或調(diào)整）不及時，扣管床醫(yī)師5元。

二十、出院病歷在歸檔前未將檢查報告單分類按順序張貼好并將陽性結(jié)果用紅筆做標識，或檢查報告單錯貼、漏貼、丟失。一份扣3元。

二十一、住院病人出院時在門診病歷上不書寫出院小結(jié)(含留觀)，一份扣3元。

二十二、入院時診斷不明確而明確診斷后無修正診斷，或病人出院前無出院診斷(最后診斷者)，或住院期間出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)其他疾病，無補充診斷（漏診）；或修正診斷、補充診斷、最后診斷不簽名及書寫日期；一處扣3元。

二

十三、院級病案質(zhì)控小組每月抽查的運行病歷被評定為重度缺陷的，每份給予相關(guān)科室責(zé)任人罰款50元處理（所含缺陷不再另行罰款）。

二十四、門急診病歷（含留觀病歷）

1、不書寫門急診病歷者每份罰款10元；

2、書寫不合格門(急)診病歷每份罰款5元；（缺主訴、現(xiàn)病史、體檢、診斷和處理任何一項者為不合格）

3、值班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款10元； 二

十五、每季度由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會通過醫(yī)務(wù)科組織全院病案質(zhì)量管理委員會成員，進行一次抽查、評估，對病案書寫質(zhì)量優(yōu)秀個人給予獎勵，并通報全院給予表揚。具體為：

住院病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀個人： 一等獎200元

二等獎150元

三等獎100元

二十六、對經(jīng)院級病案質(zhì)量管理委員會評為甲級病案的終末病歷，每份獎勵責(zé)任醫(yī)師200元，每月統(tǒng)一發(fā)放到科室(由科室分配到個人)；

二十七、科室病案質(zhì)控工作成績突出，每月對質(zhì)控小組獎勵200元(評一名)。

二十八、以上辦法經(jīng)本院病案質(zhì)量管理委員會2011年1月26日會議通過，自2011年2月起執(zhí)行。