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第一篇：病歷質(zhì)量管理評價獎懲實施細(xì)則
病歷質(zhì)量管理評價獎懲實施細(xì)則
一、科主任、護(hù)士長組成的一級監(jiān)控小組負(fù)責(zé)本科病歷質(zhì)量的檢查和管理工作，負(fù)責(zé)指導(dǎo)和督促本科醫(yī)務(wù)人員及時規(guī)范的完成病歷書寫工作，提高病歷書寫水平，科主任、護(hù)士長有權(quán)對本科的違反病歷書寫規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一定的經(jīng)濟(jì)處罰。
二、由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組成的二級監(jiān)控小組每周最少1次負(fù)責(zé)對門診病歷，運(yùn)行病歷，按照《醫(yī)療質(zhì)量檢查細(xì)則》和《護(hù)理質(zhì)量檢查細(xì)則》進(jìn)行檢查和評定，并將結(jié)果每月匯總后報院辦公室進(jìn)行全院通報，檢查結(jié)果將作為個人、科室年終考核的重要依據(jù)。
三、由醫(yī)院病案室專職人員組成的三級質(zhì)控小組將負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查和評定。病案質(zhì)控人員按照《病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》對每份歸檔病歷進(jìn)行評分，并劃定級別。
1、歸檔病歷書寫出現(xiàn)缺陷未達(dá)甲級標(biāo)準(zhǔn)的，要求醫(yī)師對缺陷病歷于5天內(nèi)修訂和整改，同時給于科室一級質(zhì)控小組10元的罰款，并全院通報批評。
2、內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷的，責(zé)令個人暫停執(zhí)業(yè)1-2個月，并給予50元罰款，當(dāng)年不得晉升一級專業(yè)技術(shù)職稱，取消評先資格。暫停執(zhí)業(yè)活動期間，接受病歷書寫培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，暫停執(zhí)業(yè)活動期滿進(jìn)行考核，對于考核合格者，準(zhǔn)許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)活動。同時給予科室一級質(zhì)控小組50元罰款，并責(zé)令其加強(qiáng)對病歷質(zhì)量的監(jiān)督和管理，并全院通報。
3、同一內(nèi)出現(xiàn)兩份或兩份以上的丙級病歷者，責(zé)令其暫停執(zhí)業(yè)活動3個月到1年，并給予個人100元的經(jīng)濟(jì)處罰，專業(yè)技術(shù)職務(wù)緩聘或低聘1-3年，取消1-3年評選、評優(yōu)資格。暫停執(zhí)業(yè)活動期間，接受病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律、法規(guī)知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，暫停執(zhí)業(yè)活動期滿，進(jìn)行考核，考核合格后，準(zhǔn)許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)活動。同時給予科室一級質(zhì)控小組100元罰款，責(zé)令其加強(qiáng)病歷質(zhì)量的監(jiān)督和管理，取消科室年終評先資格，并全院通報。
4、醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動中，隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的，將依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《執(zhí)業(yè)護(hù)士法》，視情節(jié)輕重，給予警告、責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動，直至吊銷其執(zhí)業(yè)證書。構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。同時給予一級質(zhì)控小組及上級醫(yī)師200元的經(jīng)濟(jì)處罰。
四、由主管院長組成的四級質(zhì)控小組對每季度各科運(yùn)行病歷及歸檔病歷進(jìn)行一次抽查評比。按《病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》為抽查病理進(jìn)行評分。對于優(yōu)質(zhì)病歷和出現(xiàn)嚴(yán)重缺陷的病歷進(jìn)行全院展示。并對優(yōu)質(zhì)病歷科室及個人各獎50元，對于出現(xiàn)嚴(yán)重缺陷的科室一級監(jiān)控小組罰100元。
第二篇：14質(zhì)量獎懲規(guī)定
質(zhì)量考核最新規(guī)定
公司全體職工的獎罰應(yīng)于工作質(zhì)量，進(jìn)度，服務(wù)態(tài)度掛鉤，具體考核獎懲如下：
1.由于主觀原因未在協(xié)議規(guī)定時間完成業(yè)務(wù)工作的，將扣除當(dāng)月工資100元。
2.由于工作馬虎、業(yè)務(wù)能力原因而造成質(zhì)量事故的，將視質(zhì)量事故大小扣除當(dāng)月工資的10%-50%。具體表現(xiàn)：
（1）實際工程量誤差率在3%以上的；
（2）結(jié)算審核結(jié)果經(jīng)委托復(fù)審后，偏差在3%以上的；
（3）招標(biāo)代理過程中由于人為原因影響進(jìn)度，發(fā)現(xiàn)工作差
錯，引起重新招標(biāo)等負(fù)面情況的；
3.對公司有特殊貢獻(xiàn)的獎勵工資的10%-50%。
所有獎罰當(dāng)月執(zhí)行。
杭州市建設(shè)工程管理有限公司余杭分公司2014-5-12
第三篇：病歷書寫管理規(guī)定
一、住院記錄書寫要求：
1. 入院記錄是住院病歷的縮影，要求原則上與住院病歷要求相同，能反應(yīng)疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡名扼要。
2. 入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。
3. 對住院病歷中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。
二、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：
1. 因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。
2. 因新發(fā)疾病而再次入院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷及入院記錄的要求幾格式書寫，將過去的住院診斷列入既往史中。
3. 書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史及家族史等可從略，有新情況應(yīng)加以補(bǔ)充。
4. 再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。
三、表格式病歷書寫要求：
1、表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。
2. 表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。
3. 表格式病歷入院記錄內(nèi)容同住院病歷記錄的內(nèi)容。
四、康復(fù)住院病歷書寫要求：
康復(fù)住院病歷是為有功能障礙，需要全面康復(fù)的住院者而設(shè)計的具有專科特點(diǎn)的病歷，原則上與住院病歷相同，但康復(fù)住院病歷書寫應(yīng)突出以下特點(diǎn)和要求：
1. 以病人為中心，重視疾病所引起的功能障礙，在病歷上應(yīng)反映出功能障礙的性質(zhì)和程度，患者對功能障礙的適應(yīng)情況，確定需解決的問題，明確康復(fù)目標(biāo)，擬訂康復(fù)計劃。
2. 側(cè)重功能評估，要對運(yùn)動、感覺、言語、心理和日常生活等方面的功能作出詳細(xì)的評估，重視殘存的功能，估計康復(fù)的潛力，擬定功能康復(fù)的重點(diǎn)。
3. 康復(fù)住院病歷可分為綜合性康復(fù)病歷和分科性康復(fù)病歷。
4. 綜合性康復(fù)病歷由康復(fù)醫(yī)師書寫，內(nèi)容有主訴、病史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、綜合功能評估、病歷小結(jié)、診斷、診療計劃等。醫(yī)師簽全名。
5. 分科性康復(fù)病歷由專科治療師書寫，內(nèi)容有病情摘要、專科體檢、?？乒δ茉u估、診斷、現(xiàn)存問題、康復(fù)目標(biāo)、治療計劃、治療小結(jié)及治療記錄，治療師簽全明。
五、病歷中其他記錄的書寫要求：
1. 病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后24小時內(nèi)，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，首次病程記錄應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征、實驗室檢查、診斷和診斷依據(jù)、初步診療計劃、觀察重危病人病情變化要注意的事項。病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)，上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果和反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改和理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)，病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄。一般病人每1～2天記錄一次，慢性病人可3天記錄一次，康復(fù)病人一般可每周記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時記錄。
2. 治療記錄：入院后的首次治療記錄在病人入院首次治療后24小時內(nèi)由評價治療師完成，首次治療記錄包括病情摘要、?？企w檢、?？乒δ茉u估、診斷、現(xiàn)存問題、治療計劃。治療記錄應(yīng)包括治療效果的觀察，療程的進(jìn)展，不良反應(yīng)及并發(fā)癥等，會診、交接班、評價會、轉(zhuǎn)科均應(yīng)記錄。治療記錄由經(jīng)治療是記錄，一般病人可每周記錄一次，會診、交接班、評價會、轉(zhuǎn)科應(yīng)及時記錄，病人病情突然變化時應(yīng)隨時記錄。
3. 手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)均應(yīng)及時、詳細(xì)地填入病程記錄或另附于手術(shù)記錄單。
4. 凡移交患者的交班醫(yī)師均需作交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。
5. 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。
6. 出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日內(nèi)完成，出院記錄包括病歷摘要及各項檢查要點(diǎn)、住院期間的病情變化及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并抄于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。
7. 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
