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第一篇：病歷書寫管理規(guī)定
一、住院記錄書寫要求：
1. 入院記錄是住院病歷的縮影，要求原則上與住院病歷要求相同，能反應(yīng)疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡名扼要。
2. 入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。
3. 對住院病歷中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。
二、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：
1. 因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。
2. 因新發(fā)疾病而再次入院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷及入院記錄的要求幾格式書寫，將過去的住院診斷列入既往史中。
3. 書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史及家族史等可從略，有新情況應(yīng)加以補充。
4. 再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。
三、表格式病歷書寫要求：
1、表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。
2. 表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。
3. 表格式病歷入院記錄內(nèi)容同住院病歷記錄的內(nèi)容。
四、康復(fù)住院病歷書寫要求：
康復(fù)住院病歷是為有功能障礙，需要全面康復(fù)的住院者而設(shè)計的具有專科特點的病歷，原則上與住院病歷相同，但康復(fù)住院病歷書寫應(yīng)突出以下特點和要求：
1. 以病人為中心，重視疾病所引起的功能障礙，在病歷上應(yīng)反映出功能障礙的性質(zhì)和程度，患者對功能障礙的適應(yīng)情況，確定需解決的問題，明確康復(fù)目標(biāo)，擬訂康復(fù)計劃。
2. 側(cè)重功能評估，要對運動、感覺、言語、心理和日常生活等方面的功能作出詳細(xì)的評估，重視殘存的功能，估計康復(fù)的潛力，擬定功能康復(fù)的重點。
3. 康復(fù)住院病歷可分為綜合性康復(fù)病歷和分科性康復(fù)病歷。
4. 綜合性康復(fù)病歷由康復(fù)醫(yī)師書寫，內(nèi)容有主訴、病史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、綜合功能評估、病歷小結(jié)、診斷、診療計劃等。醫(yī)師簽全名。
5. 分科性康復(fù)病歷由?？浦委煄煏鴮懀瑑?nèi)容有病情摘要、?？企w檢、?？乒δ茉u估、診斷、現(xiàn)存問題、康復(fù)目標(biāo)、治療計劃、治療小結(jié)及治療記錄，治療師簽全明。
五、病歷中其他記錄的書寫要求：
1. 病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后24小時內(nèi)，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，首次病程記錄應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征、實驗室檢查、診斷和診斷依據(jù)、初步診療計劃、觀察重危病人病情變化要注意的事項。病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)，上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果和反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改和理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)，病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄。一般病人每1～2天記錄一次，慢性病人可3天記錄一次，康復(fù)病人一般可每周記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時記錄。
2. 治療記錄：入院后的首次治療記錄在病人入院首次治療后24小時內(nèi)由評價治療師完成，首次治療記錄包括病情摘要、?？企w檢、?？乒δ茉u估、診斷、現(xiàn)存問題、治療計劃。治療記錄應(yīng)包括治療效果的觀察，療程的進展，不良反應(yīng)及并發(fā)癥等，會診、交接班、評價會、轉(zhuǎn)科均應(yīng)記錄。治療記錄由經(jīng)治療是記錄，一般病人可每周記錄一次，會診、交接班、評價會、轉(zhuǎn)科應(yīng)及時記錄，病人病情突然變化時應(yīng)隨時記錄。
3. 手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)均應(yīng)及時、詳細(xì)地填入病程記錄或另附于手術(shù)記錄單。
4. 凡移交患者的交班醫(yī)師均需作交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。
5. 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。
6. 出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日內(nèi)完成，出院記錄包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并抄于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。
7. 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
第二篇：病歷質(zhì)量獎懲規(guī)定
病歷質(zhì)量獎懲規(guī)定
（一）丙級病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：
1、抽查單份病歷存在以下重大質(zhì)量缺陷之一，即判定為丙級病歷：（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀。（2）有兩處以上明顯涂改。
（3）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤。（4）病歷中有模仿他人或代替他人簽名或簽名潦草不能辨認(rèn)。（5）使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷。（6）診斷不確切、依據(jù)不充分。
（7）主治醫(yī)師查房記錄無對新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論及審簽。
（8）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人的病情分析和進一步診療意見及審簽。
（9）確診或治療困難的病人無以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進一步診療意見或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。
（10）應(yīng)討論的手術(shù)病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄或記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護理要求或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。
（11）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄。
（12）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。（13）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救治療。
（14）死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄或記錄無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。（15）缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（16）缺手術(shù)（含擴大手術(shù)范圍）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（17）特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名。
（18）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及被委托人的身份證明復(fù)印件。
2、單份病歷評分≤69分判定為丙級病歷。
（二）缺陷病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：
凡不符合江蘇省《病歷書寫規(guī)范》（第四版）、《病歷書寫規(guī)范》若干問題的說明、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》（試行）、衛(wèi)生部關(guān)于《病歷 1 書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）基本要求的病歷書寫行為判定為缺陷病歷。
三、優(yōu)秀病歷獎勵條例：
1、每半年評選優(yōu)秀病歷一次，達到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分值，取前5名，每份獎勵500元，科主任會議表揚，優(yōu)秀病歷定期內(nèi)部展示。
2、全年無乙級及丙級病歷（在院及歸檔）科室獎勵2000元，質(zhì)控員獎勵800-1000元。
四、丙級病歷以及缺陷病歷懲處條例：
（一）出現(xiàn)丙級病歷的醫(yī)療組將被扣除三個月的獎金，科主任會議上予以通報，并記不良行為記錄，同時扣除科室獎金3000元。
（二）缺陷病歷懲處條例： 出現(xiàn)下列任何一項者扣300元：
1、首次病程錄未在患者入院后8h內(nèi)完成，或?qū)Υ\、待查病歷缺診斷討論（鑒別診斷）或診斷討論無針對性或無主治以上醫(yī)師審簽；
2、缺搶救病人的搶救記錄；
3、病?；颊邿o書面病危通知書；
4、將特殊檢查(治療)、手術(shù)同意書擅自更改為“志愿書”等不規(guī)范格式；
為進一步提高我院醫(yī)療水平，堅持不懈地抓好病案書寫質(zhì)量，杜絕醫(yī)療差錯和重大缺陷的發(fā)生，根據(jù)江蘇省《病歷書寫規(guī)范》（第四版）、《病歷書寫規(guī)范》若干問題的說明、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》（試行）和衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）等有關(guān)規(guī)定、規(guī)范的要求，結(jié)合我院實際，特制定《病歷質(zhì)量獎懲規(guī)定》：
一、優(yōu)秀病歷評定標(biāo)準(zhǔn)
以《江蘇省病歷書寫規(guī)范》第四版、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）為病歷書寫的基本要求，以《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》為評分標(biāo)準(zhǔn)，評為甲級病歷且評分在95分以上、書寫整潔、診斷治療規(guī)范、各項醫(yī)療文件記錄詳細(xì)完整、具有較高內(nèi)涵質(zhì)量的病歷，可由科室質(zhì)控員直接推薦，或經(jīng)院病歷質(zhì)量檢查組人員評審后推薦，參加由院組織的每半年的優(yōu)秀病歷評選。
二、丙級病歷以及缺陷病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：
（一）丙級病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：
1、抽查單份病歷存在以下重大質(zhì)量缺陷之一，即判定為丙級病歷：（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀。（2）有兩處以上明顯涂改。
（3）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤。（4）病歷中有模仿他人或代替他人簽名或簽名潦草不能辨認(rèn)。（5）使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷。（6）診斷不確切、依據(jù)不充分。
（7）主治醫(yī)師查房記錄無對新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論及審簽。
（8）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人的病情分析和進一步診療意見及審簽。
（9）確診或治療困難的病人無以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進一步診療意見或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。
（10）應(yīng)討論的手術(shù)病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄或記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護理要求或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。
（11）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄。
（12）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。（13）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救治療。
（14）死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄或記錄無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。（15）缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（16）缺手術(shù)（含擴大手術(shù)范圍）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（17）特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名。
（18）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及被委托人的身份證明復(fù)印件。
2、單份病歷評分≤69分判定為丙級病歷。
（二）缺陷病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：
凡不符合江蘇省《病歷書寫規(guī)范》（第四版）、《病歷書寫規(guī)范》若干問題的說明、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》（試行）、衛(wèi)生部關(guān)于《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）基本要求的病歷書寫行為判定為缺陷病歷。
三、優(yōu)秀病歷獎勵條例：
1、每半年評選優(yōu)秀病歷一次，達到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分值，取前5名，每份獎勵500元，科主任會議表揚，優(yōu)秀病歷定期內(nèi)部展示。
2、全年無乙級及丙級病歷（在院及歸檔）科室獎勵2000元，質(zhì)控員獎勵800-1000元。
四、丙級病歷以及缺陷病歷懲處條例：
（一）出現(xiàn)丙級病歷的醫(yī)療組將被扣除三個月的獎金，科主任會議上予以通報，并記不良行為記錄，同時扣除科室獎金3000元。
（二）缺陷病歷懲處條例： 出現(xiàn)下列任何一項者扣300元：
1、首次病程錄未在患者入院后8h內(nèi)完成，或?qū)Υ\、待查病歷缺診斷討論（鑒別診斷）或診斷討論無針對性或無主治以上醫(yī)師審簽；
2、缺搶救病人的搶救記錄；
3、病?；颊邿o書面病危通知書；
4、將特殊檢查(治療)、手術(shù)同意書擅自更改為“志愿書”等不規(guī)范格式；
二0一0年六月
第三篇：病歷書寫?yīng)剳椭贫?/h2>
病歷書寫?yīng)剳椭贫?/p>
為全面提升醫(yī)療質(zhì)量，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，我院認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、省、市對民營醫(yī)院分類考核的標(biāo)準(zhǔn)，為規(guī)范醫(yī)療文書書寫行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，醫(yī)療文書不但真實反映患者的病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平。為醫(yī)療科研教學(xué)提供及其寶貴的基礎(chǔ)資料，為醫(yī)院提供不可缺少的醫(yī)療信息。在涉及醫(yī)療爭議時，是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。在醫(yī)療保險中，醫(yī)療文書是相關(guān)醫(yī)療付費的憑據(jù)。結(jié)合我院實際擬定相關(guān)條例：
一、醫(yī)療文書（包括門診各種登記薄、病歷、病程記錄、處方、醫(yī)囑單、各類輔助檢查的申請單、檢查登記薄、報告單、治療單、處置單等）書寫符合衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，達到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，字跡清晰整潔，易于辨認(rèn)。
二、處方書寫必須按2011年12月25日下發(fā)的書寫格式執(zhí)行，醫(yī)生簽名必須規(guī)范，字跡清晰整潔，易于辨認(rèn)。醫(yī)院職能部門將定期或不定期進行檢查，如有不規(guī)范者，每張?zhí)幏娇哿P5元。
三、通過評審達到甲級病歷，每份獎勵10元，不合格者扣罰10元。
四、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病歷交接簽字手續(xù)，凡出院病歷，各科室應(yīng)于病人出院后十天內(nèi)全部交護理部、醫(yī)務(wù)科，超出十天未交者，每份處罰10元（科室負(fù)責(zé)人、當(dāng)事人）。
五、科室主任、護士長嚴(yán)格把關(guān)，認(rèn)真質(zhì)控病歷，如書寫病 1
歷、醫(yī)囑單、新生兒記錄、護理記錄、住院排列、出院排列順序等必須按有關(guān)規(guī)定，醫(yī)生、護士簽字，每項未填寫扣5元。
六、病案首頁、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書、麻醉同意書、手術(shù)護理記錄、器械護士、巡回護士、醫(yī)生、護士簽字，包括年、月、日，每項漏簽字、未填寫扣罰5元。
七、住院病歷不外借，我院各科室需要查閱病歷時，到醫(yī)務(wù)科辦理借閱手續(xù)，并要求在十天內(nèi)歸還。
八、病案室做好防火、防潮、防丟失，凡丟失病歷者，根據(jù)情況給予100元處罰，寫出書面檢查，并追究相應(yīng)責(zé)任。
九、嚴(yán)守病歷資料保密制度，住院病歷原則上永久保存。
十、病歷復(fù)印或復(fù)制按“醫(yī)療事故處理條例”的有關(guān)規(guī)定辦理。復(fù)印或復(fù)制住院病歷需提供下列有關(guān)證明材料： (一)申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；
(二)申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；
(三)申請人為死亡患者近-親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近-親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近-親屬的法定證明材料；
(四)申請人為死亡患者近-親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死
亡證明、死亡患者近-親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近-親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近-親屬代理關(guān)系的法定證明材料；
2
(五)申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近-親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
（六）公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。
此規(guī)定從下發(fā)之日起實施。
醫(yī)務(wù)科
2012年6月16日 3
病歷書寫質(zhì)量考核獎懲制度2016-08-14 21:50 | #2樓
（一） 歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7 天或術(shù)后三天以上的運行病歷）
住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病歷）按《病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》作為評分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)質(zhì)控人員檢查，若檢查得分：≥98分每份獎勵200元，≥96分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎勵比例為 2.5∶2.5∶
2.5∶2.5。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣100元；＞80分且≤85分，每份扣200 元；＞75 分且≤80分，每份扣300元；≤75分，每份扣500元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶
2.5。住院病歷每丟失1頁扣50元，丟失整份病歷扣500元。出院病歷超過7個工作日未上交，扣所在科室100元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室50元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室 1000元。造成嚴(yán)重后果的，按情節(jié)輕重給予處分。
（二） 運行病歷
所有運行病歷的檢查，亦可按《病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》作為評分標(biāo)準(zhǔn)，專項檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進行評分，要求所有運行病歷均應(yīng)為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。
（三） 門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范，若檢查得分：≥98分，每份獎勵50元； ＞85分 且＜90分，每份扣50元；＞80分 且≤85分，每份扣100元；＞75分 且≤80分，每份扣150元；≤75分，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實每份扣100元，扣款落實至個人。
醫(yī)院病歷質(zhì)量管理獎懲制度2016-08-14 11:41 | #3樓
為使我院病歷書寫質(zhì)量持續(xù)改進和提高，強化科級病歷質(zhì)量控制，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《XX醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》、《XX醫(yī)院病歷質(zhì)量控制制度》、《XX醫(yī)院病案管理制度》及《XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度》，特制定我院病歷質(zhì)量管理獎懲制度。
一、全院的病歷質(zhì)量管理工作在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下進行，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)具體工作。成立病歷質(zhì)量管理委員會：
主 任：
副主任：
成 員：
二、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控工作，設(shè)立病歷質(zhì)控員，制定切實可行質(zhì)控方案。把好病歷質(zhì)量關(guān)，做到不合格病歷不出科。出院病歷由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)及時完成，上級醫(yī)師審核簽字，做到誰簽字，誰負(fù)責(zé)。科主任、病案質(zhì)控員負(fù)責(zé)對每份病歷的質(zhì)量進行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，杜絕有質(zhì)量問題病歷流出科室。
三、病歷質(zhì)量管理委員會對病歷書寫質(zhì)量進行全面檢查和評比的同時，要加強對病歷質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)的檢查力度，重點要對以下內(nèi)容進行檢查。1、對科室核心制度落實情況的 1
檢查。重點檢查制度落實的時限性；病歷形式的規(guī)范性；病歷內(nèi)容的完整性。2、對患者安全目標(biāo)落實情況的'檢查，重點檢查手術(shù)安全核查制度的落實情況。3、突出對應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查。4、加強對病歷中反映抗菌藥物分級使用管理制度落實情況以及麻-醉-藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力度。
四、病歷質(zhì)量管理委員會對病歷（包括運行病歷、終末病歷）進行質(zhì)量評定，評分≥90 分為甲級病歷，評分在75～90分為乙級病歷，評分<75分為丙級病歷。
五、醫(yī)務(wù)科每月組織病歷質(zhì)量管理委員會專家組（名單及組別見附件）檢查終末病歷，全院每名病歷書寫醫(yī)生至少抽查1份。由參加病歷質(zhì)量檢查的專家組根據(jù)病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分。檢查后對檢查結(jié)果進行統(tǒng)計，根據(jù)分值情況評定病歷質(zhì)量，進行獎懲，并通報全院。
六、醫(yī)務(wù)科每月組織病歷質(zhì)量管理委員會專家組，根據(jù)抽簽隨機抽查3個科室運行病歷，抽檢科室每名病歷書寫醫(yī)生至少抽查1份。由參加病歷質(zhì)量檢查的專家組根據(jù)病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分。檢查后對檢查結(jié)果進行統(tǒng)計，根據(jù)分值情況評定病歷質(zhì)量，進行獎懲，并通報全院。
七、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督病歷質(zhì)量檢查工作，如病歷質(zhì)量管理委員會專家組檢查病歷質(zhì)量不認(rèn)真，敷衍了事，醫(yī)務(wù)科需將發(fā)現(xiàn)的問題如實反饋給醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，醫(yī)院病 2
歷質(zhì)量管理委員會將酌情對有關(guān)人員采取告誡談話、全院通報批評、乃至取消病歷質(zhì)量管理委員會成員資格等處理措施。
八、每月獎勵優(yōu)秀運行病歷2名，終末病歷6名。對病歷質(zhì)量評分95分以上者（包括95分）進行獎勵，超出名額規(guī)定時，以分值的排名順序給予獎勵。終末病歷設(shè)優(yōu)秀病歷一等獎1名，獎勵人民幣300元；二等獎2名，獎勵人民幣200元；三等獎3名，獎勵人民幣100元。優(yōu)秀運行病歷2名，每名獎勵人民幣200元。并將獎勵情況刊登在院報上進行表揚。對病歷獲得獎勵的科室，每份病歷同時給予科主任及病歷質(zhì)控員人民幣100元獎勵。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)將定期評選出的優(yōu)秀病歷進行展覽，組織全體醫(yī)生共同學(xué)習(xí)提高。
九、醫(yī)務(wù)科對于病歷質(zhì)量評分90分以下病歷的書寫醫(yī)師會同其所在科室主任一起進行個別談話，共同探討分析病歷書寫缺陷的原因，提出切合實際的整改意見。并將病歷質(zhì)控情況分析匯總，下發(fā)至相關(guān)臨床科室學(xué)習(xí)，貫徹整改措施，促使病歷書寫質(zhì)量得到持續(xù)改進。
十、每月運行病歷質(zhì)量檢查中，對于病歷質(zhì)量評分90分以下且排名后2名病歷的書寫醫(yī)師進行處罰。每月終末病歷質(zhì)量檢查中，對于病歷質(zhì)量評分90分以下且排名后3名病歷的書寫醫(yī)師進行處罰。每次將排名情況刊登在院報上進行通報批評；連續(xù)2次以上排名上榜者，罰款人民幣200元；
連續(xù)3次排名上榜者，罰款人民幣500元；連續(xù)4次排名上榜者，暫停止臨床工作1個月，到醫(yī)務(wù)科自學(xué)病歷書寫規(guī)范，考核合格后方可再上崗。同時，對每次受到經(jīng)濟處罰的病歷書寫醫(yī)師所在科室的科主任罰款人民幣200元，病歷質(zhì)控員罰款人民幣100元。
十一、病歷質(zhì)量檢查中評定為丙級病歷的，對病歷書寫醫(yī)師罰款人民幣500元，暫停止臨床工作，到醫(yī)務(wù)科自學(xué)病歷書寫規(guī)范一個月，經(jīng)考核合格后方可再上崗。同時對其所在科室的科主任罰款人民幣500元，病歷質(zhì)控員罰款人民幣200元。
十二、每名病歷書寫醫(yī)師年度累計2次以上在病歷質(zhì)量檢查中評定為丙級病歷的，對病歷書寫醫(yī)師低聘職稱1年，年度考核評定為不合格，停止臨床工作2個月，到醫(yī)務(wù)科系統(tǒng)學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，經(jīng)考試合格后再重新上崗。停止臨床工作期間只發(fā)放基本生活費。同時對其所在科室的科主任罰款人民幣1000元，病歷質(zhì)控員罰款人民幣500元，取消該科室當(dāng)年評先選優(yōu)資格。
十三、科室年度累計5次以上在病歷質(zhì)量檢查中評定為丙級病歷的，降聘其科主任職務(wù)，責(zé)令科主任在全院大會上做出書面檢查；科主任罰款人民幣2000元，病歷質(zhì)控員罰款人民幣1000元，取消該科室當(dāng)年評先選優(yōu)資格。
十四、醫(yī)輔科室負(fù)責(zé)人每月隨病歷質(zhì)量管理委員會專家
組一起進行病歷質(zhì)量檢查。重點檢查本科室出具的報告單是否規(guī)范，與臨床診斷相符情況，發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床科室溝通整改。
十五、檔案室于每月最后一周的周二之前準(zhǔn)備好歸檔病歷，每位醫(yī)生1份。每月最后一周的周三下午為終末病歷的檢查時間。
附件：病歷質(zhì)量管理委員會專家組名單及分組情況
醫(yī)務(wù)科
2015年6月6日
病歷質(zhì)量獎罰制度2016-08-14 15:19 | #4樓
灌南縣新區(qū)人民醫(yī)院病歷質(zhì)量獎罰制度 為了進一步提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，進一步完善醫(yī)院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制措施，灌南縣新區(qū)人民醫(yī)院制定了病歷質(zhì)量獎懲制度。
第一條、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守、執(zhí)行各項規(guī)章制度、衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)、診療常規(guī)，認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，杜絕各種缺陷、差錯、爭議（事故）的發(fā)生。如有違者，引發(fā)缺陷、差錯、爭議（事故）發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》及醫(yī)院的《缺陷、差錯、爭議（事故）管理辦法》對缺陷、差錯、爭議（事故）的判定標(biāo)準(zhǔn)進行分級處理。 發(fā)生缺陷受到的處罰：（1）重度缺陷，一次扣發(fā)責(zé)任人１００元； (2)由于不負(fù)責(zé)任、玩忽職守、違反法律、法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療護理操作診療常規(guī)、職業(yè)道德等發(fā)生的責(zé)任性醫(yī)療爭議（事故）賠償，在保險公司賠償后，剩余賠償金額在3000元下，個人承擔(dān)７0％，科室承擔(dān)３０%；賠償金額在3000元以上，個人承擔(dān)60％，科室承擔(dān)４０%。（從科室績效及個人績效扣發(fā)）
第二條、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定的臨床診療規(guī)范，對違反該臨床診療規(guī)范相關(guān)條款的，每違反一條扣發(fā)責(zé)任人10元。
第三條、住院病歷必須按照《衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》和我院的《病歷質(zhì)量控制評分表》認(rèn)真書寫， 1
病歷質(zhì)量實行三級質(zhì)量控制。三級質(zhì)控分≥85為甲級病歷，三級質(zhì)控分≥75分而＜85乙級病歷，三級質(zhì)控分＜75分為丙級病歷。
（1）病歷無三級質(zhì)控的，缺一級扣發(fā)責(zé)任人5元/份；
（2）病歷三級質(zhì)控分在85分以下的，每降低5分扣發(fā)5元。
（3）住院病人出院后一周，病歷必須歸檔，逾期未交扣發(fā)責(zé)任人50元；遺失病歷的扣發(fā)300元。涉及糾紛（事故）的病歷規(guī)定期限內(nèi)未交或遺失的，按責(zé)任性醫(yī)療爭議（事故）處理。
第四條、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。未完成扣50元。
第五條、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。未按規(guī)定完成扣當(dāng)時人50元。
第六條、書寫日常病程記錄時，要按照病歷書寫規(guī)范認(rèn)真及時書寫，未按要求完成扣當(dāng)事人50元。
第七條、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見，并審核簽字。未按要求完成扣責(zé)任人50元。
第八條、交-班記錄應(yīng)當(dāng)在交-班前由交-班醫(yī)師書寫完成；接-班記錄 2
應(yīng)當(dāng)由接-班醫(yī)師于接-班后24小時內(nèi)完成。未按要求完成扣當(dāng)事人30元。
第九條、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。
第十條、住院一月要有階段小結(jié)，階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。
第十一條、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。
第十二條、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。急會診申請應(yīng)由科室主任、副主任或者二值班醫(yī)師發(fā)出或者審簽，值班醫(yī)師不得隨意發(fā)出急會診申請，未按要求完成扣當(dāng)事人50元。
第十三條、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。
第十四條、術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。 第十五條、麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。未按要求完成的扣當(dāng)事人50元。
第十六條、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。
第十七條、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。未按要求完成扣當(dāng)事人每人50元。。 第十八條、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。
第十九條、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。。 第二十條、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當(dāng)事人10元。 第二十一條、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，可能發(fā)生糾紛的6小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。
第二十二條、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。
第二十三條、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。
未按要求完成扣當(dāng)事人50元。
第二十四條、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。
（多次輸血每次輸血必須簽字，保證幾次輸血幾次簽字） 第二十五條、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。
二十六條、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。 第二十七條、住院病歷（指在床病歷），要有門診病歷，無門診病歷者，扣開住院證醫(yī)師50元。
第二十八條、住院證上項目要填全，住址要填到居委會或村，要有聯(lián)系人及其電話號碼或手機號碼。未按要求完成扣開住院證醫(yī)師50元。
第二十九條、制度從宣布之日起執(zhí)行，解釋權(quán)歸院部。
注：上屬凡是責(zé)任人被懲處的，按責(zé)任人的60%另罰科主任，40%罰副主任，未盡事宜逐步完善。
第四篇：病歷質(zhì)量管理獎罰辦法
大荔縣婦幼保健院病歷質(zhì)量管理獎罰辦法
客觀、準(zhǔn)確、完整、及時書寫醫(yī)療文書，是醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。病歷的書寫必須符合《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求。為了充分調(diào)動我院醫(yī)務(wù)人員參與病案質(zhì)控的積極性，進一步提高醫(yī)療文書綜合質(zhì)量和臨床醫(yī)師診治水平，減少醫(yī)療缺陷，防范醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全，擬定以下管理及獎罰辦法：
一、由醫(yī)務(wù)科組織每月對住院病歷（包括運行病歷及終末病歷）進行質(zhì)量檢查（運行病歷隨時抽查，數(shù)量不限；終末病歷專人每份檢查），并通報存在的問題。
二、出院病歷經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及科主任檢查后應(yīng)在出院3天內(nèi)送病案室歸檔，每超過1天一份病歷扣責(zé)任科室50元；歸檔病歷未檢查或無上級醫(yī)師簽字，每份扣科主任10元。住院死亡病歷在病人死亡后7天內(nèi)應(yīng)歸檔，每超過1天一份病歷扣責(zé)任科室50元。以上罰款從該科室的勞務(wù)費中扣除，每月結(jié)算1次(由病案室負(fù)責(zé)統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科)。
三、凡遺失住院病歷，給予責(zé)任人每份罰款100元，除責(zé)令其科室和責(zé)任人重寫、整理及恢復(fù)該病歷外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失，由責(zé)任人和科室共同承擔(dān)，并通報全院。
四、對故意銷毀或隱匿病歷者，除給予其責(zé)任人每份罰款100元外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失，由責(zé)任人承擔(dān)，通報全院，并追究其法律責(zé)任。
五、住院病歷的病案首頁一旦經(jīng)科主任簽名上交到病案室，該病歷則被認(rèn)定為經(jīng)過科室質(zhì)控的病歷。各臨床科室每月甲級病案率（總分90分以上）必須≥90%。已經(jīng)過科室質(zhì)控的病歷被院級病案質(zhì)控小組檢查確定為乙級病案數(shù)超過總病案數(shù)10%，每份處罰責(zé)任科室150元，其責(zé)任人必須在規(guī)定的時間內(nèi)重寫該病歷，以達到甲級病案為準(zhǔn)。
已經(jīng)過科室質(zhì)控的住院病歷被院級病案質(zhì)控小組檢查確定為丙級病案，每份處罰責(zé)任人500元，責(zé)任科質(zhì)控人員500元，其責(zé)任人必須在規(guī)定的時間內(nèi)重寫該病歷，以達到甲級病案為準(zhǔn)。
六、病案首頁不按《住院病案首頁填寫要求與說明》填寫者，缺一項扣主管醫(yī)師10元。
七、運行病歷發(fā)現(xiàn)以下問題的每項罰款50元，病歷書寫未按時限完成 的，每超過24小時加罰50元，逐日累加。
1、入院記錄、再次或多次入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄未在患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄未在患者死亡后24小時內(nèi)完成。
2、首次病程記錄未在患者入院8小時內(nèi)完成。
3、主治醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院48小時內(nèi)完成。科主任（副主任醫(yī)師）72小時內(nèi)未查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。
4、未按規(guī)定時限及規(guī)范書寫病程記錄，對重要陽性檢查結(jié)果無記錄分析及處理記錄或復(fù)查；病程記錄中未記錄重要的病情變化或重要的診療措施；對病情變化無分析和相應(yīng)處理意見；未反映更改重要醫(yī)囑的理由。
5、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等，未按要求完成。
6、住院一月未按要求書寫階段小結(jié)，階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。
7、未按要求完成搶救記錄。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
8、病危病人不下達或不及時下達病危醫(yī)囑和病危通知書，或有病危通知書而無病危醫(yī)囑、有病危醫(yī)囑無病危通知書。
9、手術(shù)病人無術(shù)前小結(jié)（急診入院5小時內(nèi)手術(shù)病人除外）；手術(shù)記錄未在規(guī)定時限內(nèi)（24小時內(nèi)）完成；無術(shù)后記錄；術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄書寫不規(guī)范。
10、各種知情同意書無醫(yī)師或病人本人簽字(患者不具備完全民事行為
能力時由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，由其近親屬簽字；沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在其法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，由院長或被授權(quán)的責(zé)任人簽字)。
11、醫(yī)囑書寫不規(guī)范、字跡不清楚、涂改，或藥名書寫未使用通用名，不完整、使用不規(guī)范的縮寫和化學(xué)元素符號、商品名，不書寫藥物劑型、劑量、用法的。
12、出院病歷在歸檔前未將檢查報告單分類按順序張貼好并將陽性結(jié)果用紅筆做標(biāo)識，或檢查報告單錯貼、漏貼、丟失。
13、會診不規(guī)范。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。急會診申請應(yīng)由科主任或者二值班醫(yī)師發(fā)出或者審簽，值班醫(yī)師不得隨意發(fā)出急會診申請。
15、疑難危重病人3天內(nèi)、死亡病人1周內(nèi)無討論記錄。
八、門急診病歷（含留觀病歷）
1、不書寫門急診病歷者每份罰款50元；
2、書寫不合格門(急)診病歷每份罰款20元；（缺主訴、現(xiàn)病史、體檢、診斷和處理任何一項者為不合格）；
3、值班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款50元。
九、每年由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會通過醫(yī)務(wù)科組織全院病案質(zhì)量管理委員 會成員，進行一次抽查、評估，評出病案書寫質(zhì)量優(yōu)秀個人通報全院表揚，并按照改革方案給予獎勵。
十、對經(jīng)院級病案質(zhì)量管理委員會評為甲級病案的終末病歷，每份獎勵責(zé)任科室10元，其中責(zé)任醫(yī)師7元，質(zhì)控人員3元，每月統(tǒng)一發(fā)放到科室(由科室分配到個人)。
十一、以上辦法經(jīng)本院病案質(zhì)量管理委員會2014年7月25日會議通過，自2014年8月起執(zhí)行。
附件一：乙級病案評定標(biāo)準(zhǔn) 附件二：丙級病案評定標(biāo)準(zhǔn)
附件一：
乙級病案評定標(biāo)準(zhǔn)
符合以下條件之一者評定為乙級病歷：
1、病歷質(zhì)評分﹤90分；
2、?？撇v缺專科情況記錄；
3、首次病程記錄中缺鑒別診斷、診療計劃；
4、缺新入院病人前3天連續(xù)日常病程記錄，或手術(shù)病例缺術(shù)后3天連續(xù)日常病程記錄；或手術(shù)病例術(shù)后3天無主刀醫(yī)師查房；
5、新入院病人48小時內(nèi)或手術(shù)病例術(shù)前無上級醫(yī)師查房（或查看）記錄；
6、缺階段小結(jié)，或住院超過30天未按照規(guī)定書寫階段小結(jié)；
7、搶救病例無搶救記錄；
8、轉(zhuǎn)科病人無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄；
9、占位性病變經(jīng)手術(shù)治療者缺病理檢查報告單；
10、關(guān)鍵處有涂改（關(guān)鍵處涂改指的是生命體征的涂改、成對器官左右的涂改、改動一個字對整句話意思有改變的涂改）；
附件二：
丙級病案評定標(biāo)準(zhǔn)
符合以下條件之一者評定為丙級病歷：
1、病歷質(zhì)評
2、病歷缺頁致病歷不完整；
3、病案首頁信息未填寫；
4、病歷丟失，抽查的病歷無法提供；
5、未取得執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師書寫的病歷（入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄及死亡記錄）或醫(yī)囑無本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名；
6、終末病歷缺入院記錄（實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）；
7、終末病歷缺首次病程記錄或無病程記錄或缺出院記錄；
8、缺三級醫(yī)師查房記錄，未做到上級醫(yī)師對危重病人查房（或查看）至少每天一次、對病重病人查房（查看）至少1次/2天；
9、死亡病例缺死亡記錄或死亡討論記錄；
10、危重、疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；
11、疑難病例缺疑難討論記錄；
12、擇期手術(shù)或急診二級以上手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)；
13、病情較重或難度較大的手術(shù)病例缺術(shù)前討論記錄；
14、手術(shù)病人病歷無手術(shù)記錄或麻醉記錄（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明）；
15、新開展的手術(shù)、新技術(shù)或大型手術(shù)缺由科主任或其授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)；
16、缺特殊檢查(治療)同意書或缺患者(近親屬)簽名；
17、缺手術(shù)(含擴大手術(shù)范圍)同意書或麻醉同意書或缺(近親屬)簽名；
18、模仿他人或代替他人簽名；
19、粘貼的病歷記錄導(dǎo)致原則性錯誤； 20、產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳??；
21、自動出院、放棄搶救、治療，缺患者（委托人）意見和簽名；
22、缺對診斷和治療起決定作用或與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單（患者拒查應(yīng)在病程錄中注明并有其簽名）；
23、因病歷記載有誤而導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療糾紛；
24、存在判定乙級病歷標(biāo)準(zhǔn)中三項以上缺陷者。
醫(yī)務(wù)科 2014年7月31日
第五篇：病歷書寫管理規(guī)定
作為醫(yī)院基礎(chǔ)管理的重要組成部分，病歷檔案管理在醫(yī)院各項工作的開展中均發(fā)揮著重要的作用。近年來，隨著我國醫(yī)療糾紛的不斷發(fā)生，醫(yī)患關(guān)系日益嚴(yán)重，醫(yī)院越來越重視病歷檔案的管理工作。下文主要從醫(yī)院病歷檔案規(guī)范化管理的相關(guān)內(nèi)容，旨在加人們對其的認(rèn)識，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良好發(fā)展。
一、加強病歷檔案規(guī)范化管理的重要性
（一）為臨床工作提供參考的需要。病歷檔案中詳細(xì)記錄了患者的所有信息，包括醫(yī)生醫(yī)生對疾病診斷、治療、轉(zhuǎn)歸，可以為患者的病情觀察、臨床治療等提供重要的指導(dǎo)。此外，在臨床研究中，病歷檔案還是第一手資料，科研人員通過閱讀、分析、討論病歷，提供寶貴的研究資料，可以讓科研人員結(jié)合臨床實踐，提升科研結(jié)果的`真實性、準(zhǔn)確性。要想上述工作得以良好開展，就需要加強病歷檔案的規(guī)范化管理，確保病歷檔案的完整、真實。
（二）處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。近年來，受多方面因素的影響，我國醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛事件頻發(fā)。醫(yī)院在處理這些醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛時，可以通過病歷檔案，向患者介紹疾病診療過程，讓患者了解其中的各項內(nèi)容。與此同時，病歷檔案是法院處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)，通過分析病歷檔案內(nèi)容，理清醫(yī)患間的法律責(zé)任。這就需要醫(yī)院必須要加強病歷檔案規(guī)范化管理，從而為醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的處理提供證據(jù)。
二、加強病歷檔案規(guī)范化管理的具體措施
為了促使醫(yī)院病歷檔案管理向規(guī)范化、合理化、科學(xué)化方向發(fā)展，需要從以下幾個方面入手。
（一）提升病歷檔案管理意識。意識指導(dǎo)行動。要想保障病歷檔案規(guī)范化管理，醫(yī)院需要加強教育，使病歷檔案管理人員認(rèn)識到工作的重要性，從而認(rèn)真對待日常工作中每各環(huán)節(jié)。第一，加強醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)識。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員要充分認(rèn)識病歷檔案管理的重要性，平時重點強調(diào)，從而在醫(yī)院中做好帶頭作用。第二，提升病歷檔案管理者的認(rèn)識。醫(yī)院病歷檔案管理人員要積極響應(yīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的號召，并且大力宣傳病歷檔案管理工作的意義，比如通過座談會、板報等多種方式來開展病歷檔案管理宣傳工作，從而提升相關(guān)人員的意識。第三，此外醫(yī)生、護士等也要認(rèn)識到病歷檔案管理的重要性，醫(yī)生在病歷書寫的過程中要字跡清晰，把握重點等，護理人員也要配合醫(yī)生做好相關(guān)工作。
（二）建立健全病歷規(guī)范化管理制度。在醫(yī)院病歷檔案管理過程中，需要充分考慮檔案工作的檔案法規(guī)、基本原則的前提下，結(jié)合醫(yī)院自身的實際情況，建立健全病歷規(guī)范化管理制度。在醫(yī)院中成立專門的檔案室，并且檔案管理人員需要進行崗前培訓(xùn)，當(dāng)其熟練掌握病歷檔案管理的相關(guān)知識和技能后才可以上崗，從而確保檔案管理的規(guī)范化制度得以良好實施。此外，隨著計算機技術(shù)的快速發(fā)展與進步，醫(yī)院開始實施電子檔案管理，這就需要管理人員熟練掌握計算機技術(shù)，將電子檔案管理和紙質(zhì)檔案有機結(jié)合起來，確保每份病歷檔案的均有兩份樣本。醫(yī)院實施定期考核制度，對病歷檔案管理人員進行考核，并且將考核成績同個人獎金、升職等項目結(jié)合起來，促使他們在日常工作中不斷加強學(xué)習(xí)，提升病歷檔案規(guī)范化管理的知識和技能。
（三）加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。在醫(yī)院病歷檔案管理中，醫(yī)院還要加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，引進先進的技術(shù)和設(shè)備，堅持與時俱進。比如在醫(yī)院中建立檔案信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實施網(wǎng)絡(luò)化管理，從而促使醫(yī)院病歷檔案管理嚴(yán)格按照各項制度來執(zhí)行，進一步提升病歷檔案管理的現(xiàn)代化水平，同時還能有效節(jié)省人力、物力資源，促使醫(yī)院將多余的人力、物力用于其他工作的建設(shè)中，推動醫(yī)院的良好發(fā)展。
（四）加強病歷檔案的整理。在病歷檔案的管理中，管理人員需要加強整理，檢查病歷填寫是否符合規(guī)范，患者的基本信息是否正確、完整，比如姓名、性別、年齡、職業(yè)，還有患者的治療情況，比如診斷、轉(zhuǎn)歸、住院時間、手術(shù)信息等。此外，病歷檔案不能隨意涂改。當(dāng)所有信息均核對無誤后，交由專業(yè)人員進行審核，當(dāng)各項審核均通過后，將病歷檔案按照順序裝訂，并且放置在制定的病歷架上。
三、結(jié)束語
綜上所述，加強病歷檔案規(guī)范化管理，既是為臨床工作提供參考的需要，同時也是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，醫(yī)院需要從提升病歷檔案管理意識、建立健全病歷規(guī)范化管理制度、加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、加強病歷檔案的整理四個方面出發(fā)，做好病歷檔案規(guī)范化管理工作，推動我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良好發(fā)展，為患者提供優(yōu)質(zhì)、良好的服務(wù)。
