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第一篇：病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定
病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定
（一）丙級(jí)病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：
1、抽查單份病歷存在以下重大質(zhì)量缺陷之一，即判定為丙級(jí)病歷：（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀。（2）有兩處以上明顯涂改。
（3）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。（4）病歷中有模仿他人或代替他人簽名或簽名潦草不能辨認(rèn)。（5）使用無(wú)電子簽名的計(jì)算機(jī)Word文檔打印病歷。（6）診斷不確切、依據(jù)不充分。
（7）主治醫(yī)師查房記錄無(wú)對(duì)新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論及審簽。
（8）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無(wú)對(duì)危重、疑難病人的病情分析和進(jìn)一步診療意見(jiàn)及審簽。
（9）確診或治療困難的病人無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無(wú)明確的進(jìn)一步診療意見(jiàn)或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。
（10）應(yīng)討論的手術(shù)病例無(wú)以科室為單位的術(shù)前討論記錄或記錄無(wú)手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。
（11）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄。
（12）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。（13）治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救治療。
（14）死亡病例無(wú)以科室為單位的死亡討論記錄或記錄無(wú)死因分析和診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。（15）缺特殊檢查（治療）同意書(shū)或缺患者（近親屬）簽名。（16）缺手術(shù)（含擴(kuò)大手術(shù)范圍）同意書(shū)或缺患者（近親屬）簽名。（17）特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)等缺談話醫(yī)師簽名。
（18）非患者本人簽字的同意書(shū)，缺患者本人授權(quán)委托書(shū)及被委托人的身份證明復(fù)印件。
2、單份病歷評(píng)分≤69分判定為丙級(jí)病歷。
（二）缺陷病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：
凡不符合江蘇省《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（第四版）、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》若干問(wèn)題的說(shuō)明、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》（試行）、衛(wèi)生部關(guān)于《病歷 1 書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）基本要求的病歷書(shū)寫(xiě)行為判定為缺陷病歷。
三、優(yōu)秀病歷獎(jiǎng)勵(lì)條例：
1、每半年評(píng)選優(yōu)秀病歷一次，達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分值，取前5名，每份獎(jiǎng)勵(lì)500元，科主任會(huì)議表?yè)P(yáng)，優(yōu)秀病歷定期內(nèi)部展示。
2、全年無(wú)乙級(jí)及丙級(jí)病歷（在院及歸檔）科室獎(jiǎng)勵(lì)2000元，質(zhì)控員獎(jiǎng)勵(lì)800-1000元。
四、丙級(jí)病歷以及缺陷病歷懲處條例：
（一）出現(xiàn)丙級(jí)病歷的醫(yī)療組將被扣除三個(gè)月的獎(jiǎng)金，科主任會(huì)議上予以通報(bào)，并記不良行為記錄，同時(shí)扣除科室獎(jiǎng)金3000元。
（二）缺陷病歷懲處條例： 出現(xiàn)下列任何一項(xiàng)者扣300元：
1、首次病程錄未在患者入院后8h內(nèi)完成，或?qū)Υ\、待查病歷缺診斷討論（鑒別診斷）或診斷討論無(wú)針對(duì)性或無(wú)主治以上醫(yī)師審簽；
2、缺搶救病人的搶救記錄；
3、病?；颊邿o(wú)書(shū)面病危通知書(shū)；
4、將特殊檢查(治療)、手術(shù)同意書(shū)擅自更改為“志愿書(shū)”等不規(guī)范格式；
為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療水平，堅(jiān)持不懈地抓好病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)和重大缺陷的發(fā)生，根據(jù)江蘇省《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（第四版）、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》若干問(wèn)題的說(shuō)明、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》（試行）和衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）等有關(guān)規(guī)定、規(guī)范的要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制定《病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定》：
一、優(yōu)秀病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
以《江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》第四版、衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010版）為病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求，以《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)為甲級(jí)病歷且評(píng)分在95分以上、書(shū)寫(xiě)整潔、診斷治療規(guī)范、各項(xiàng)醫(yī)療文件記錄詳細(xì)完整、具有較高內(nèi)涵質(zhì)量的病歷，可由科室質(zhì)控員直接推薦，或經(jīng)院病歷質(zhì)量檢查組人員評(píng)審后推薦，參加由院組織的每半年的優(yōu)秀病歷評(píng)選。
二、丙級(jí)病歷以及缺陷病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：
（一）丙級(jí)病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：
1、抽查單份病歷存在以下重大質(zhì)量缺陷之一，即判定為丙級(jí)病歷：（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀。（2）有兩處以上明顯涂改。
（3）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。（4）病歷中有模仿他人或代替他人簽名或簽名潦草不能辨認(rèn)。（5）使用無(wú)電子簽名的計(jì)算機(jī)Word文檔打印病歷。（6）診斷不確切、依據(jù)不充分。
（7）主治醫(yī)師查房記錄無(wú)對(duì)新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論及審簽。
（8）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無(wú)對(duì)危重、疑難病人的病情分析和進(jìn)一步診療意見(jiàn)及審簽。
（9）確診或治療困難的病人無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無(wú)明確的進(jìn)一步診療意見(jiàn)或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。
（10）應(yīng)討論的手術(shù)病例無(wú)以科室為單位的術(shù)前討論記錄或記錄無(wú)手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。
（11）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄。
（12）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。（13）治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救治療。
（14）死亡病例無(wú)以科室為單位的死亡討論記錄或記錄無(wú)死因分析和診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。（15）缺特殊檢查（治療）同意書(shū)或缺患者（近親屬）簽名。（16）缺手術(shù)（含擴(kuò)大手術(shù)范圍）同意書(shū)或缺患者（近親屬）簽名。（17）特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)等缺談話醫(yī)師簽名。
（18）非患者本人簽字的同意書(shū)，缺患者本人授權(quán)委托書(shū)及被委托人的身份證明復(fù)印件。
2、單份病歷評(píng)分≤69分判定為丙級(jí)病歷。
（二）缺陷病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：
凡不符合江蘇省《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（第四版）、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》若干問(wèn)題的說(shuō)明、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》（試行）、衛(wèi)生部關(guān)于《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）基本要求的病歷書(shū)寫(xiě)行為判定為缺陷病歷。
三、優(yōu)秀病歷獎(jiǎng)勵(lì)條例：
1、每半年評(píng)選優(yōu)秀病歷一次，達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分值，取前5名，每份獎(jiǎng)勵(lì)500元，科主任會(huì)議表?yè)P(yáng)，優(yōu)秀病歷定期內(nèi)部展示。
2、全年無(wú)乙級(jí)及丙級(jí)病歷（在院及歸檔）科室獎(jiǎng)勵(lì)2000元，質(zhì)控員獎(jiǎng)勵(lì)800-1000元。
四、丙級(jí)病歷以及缺陷病歷懲處條例：
（一）出現(xiàn)丙級(jí)病歷的醫(yī)療組將被扣除三個(gè)月的獎(jiǎng)金，科主任會(huì)議上予以通報(bào)，并記不良行為記錄，同時(shí)扣除科室獎(jiǎng)金3000元。
（二）缺陷病歷懲處條例： 出現(xiàn)下列任何一項(xiàng)者扣300元：
1、首次病程錄未在患者入院后8h內(nèi)完成，或?qū)Υ\、待查病歷缺診斷討論（鑒別診斷）或診斷討論無(wú)針對(duì)性或無(wú)主治以上醫(yī)師審簽；
2、缺搶救病人的搶救記錄；
3、病?；颊邿o(wú)書(shū)面病危通知書(shū)；
4、將特殊檢查(治療)、手術(shù)同意書(shū)擅自更改為“志愿書(shū)”等不規(guī)范格式；
二0一0年六月
第二篇：病歷書(shū)寫(xiě)管理規(guī)定
一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)負(fù)責(zé)全院病案的技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和質(zhì)量管理,組織檢查評(píng)比及執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)組織檢查評(píng)比及執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。
二、病案室負(fù)責(zé)做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。
三、病案上架前,由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)審,對(duì)不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見(jiàn)。
四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護(hù)士,負(fù)責(zé)做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責(zé):
(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細(xì)核對(duì)住院病案首頁(yè)各項(xiàng)目的填寫(xiě)是否正確、完整,如發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求,應(yīng)及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填補(bǔ)或更正。對(duì)問(wèn)題較多需部分或大部分重寫(xiě)的病歷,應(yīng)提出修改意見(jiàn)后退還給書(shū)寫(xiě)醫(yī)生重寫(xiě)。
(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時(shí)性。
(三)對(duì)病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來(lái)的不符合質(zhì)量要求的病案,在兩周內(nèi)完成修改、訂正,做到病案不缺項(xiàng)、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、裝訂符合要求,檢查評(píng)分達(dá)到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。
五、病案質(zhì)量檢查與獎(jiǎng)罰
(一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級(jí)。各科室病案質(zhì)量專管員應(yīng)對(duì)每份出院病歷先進(jìn)行自查,確認(rèn)達(dá)標(biāo)后,在五個(gè)工作日內(nèi)送到病案室。
(二)醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機(jī)抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運(yùn)行病案,檢查評(píng)分結(jié)果與病案書(shū)寫(xiě)醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)師和科主任的獎(jiǎng)金掛鉤,獎(jiǎng)罰結(jié)果公開(kāi)。
(三)除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對(duì)歸檔病案抽查外,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)不定期對(duì)各病區(qū)的歸檔病案和運(yùn)行病案組織抽查,抽查結(jié)果與病案書(shū)寫(xiě)醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)師和科主任的獎(jiǎng)金掛鉤,獎(jiǎng)罰結(jié)果公開(kāi)。
