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第一篇：病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定
病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定
為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療水平，堅(jiān)持不懈地抓好病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)和重大缺陷的發(fā)生，根據(jù)江蘇省《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（第四版）、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》若干問(wèn)題的說(shuō)明、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》（試行）和衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）等有關(guān)規(guī)定、規(guī)范的要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制定《病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定》：
一、優(yōu)秀病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
以《江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》第四版、衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010版）為病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求，以《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)為甲級(jí)病歷且評(píng)分在95分以上、書(shū)寫(xiě)整潔、診斷治療規(guī)范、各項(xiàng)醫(yī)療文件記錄詳細(xì)完整、具有較高內(nèi)涵質(zhì)量的病歷，可由科室質(zhì)控員直接推薦，或經(jīng)院病歷質(zhì)量檢查組人員評(píng)審后推薦，參加由院組織的每半年的優(yōu)秀病歷評(píng)選。
二、丙級(jí)病歷以及缺陷病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：
（一）丙級(jí)病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：
1、抽查單份病歷存在以下重大質(zhì)量缺陷之一，即判定為丙級(jí)病歷：（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀。（2）有兩處以上明顯涂改。
（3）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。（4）病歷中有模仿他人或代替他人簽名或簽名潦草不能辨認(rèn)。（5）使用無(wú)電子簽名的計(jì)算機(jī)Word文檔打印病歷。（6）診斷不確切、依據(jù)不充分。
（7）主治醫(yī)師查房記錄無(wú)對(duì)新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論及審簽。
（8）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無(wú)對(duì)危重、疑難病人的病情分析和進(jìn)一步診療意見(jiàn)及審簽。
（9）確診或治療困難的病人無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無(wú)明確的進(jìn)一步診療意見(jiàn)或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。
（10）應(yīng)討論的手術(shù)病例無(wú)以科室為單位的術(shù)前討論記錄或記錄無(wú)手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。
（11）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄。
（12）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。（13）治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救治療。
（14）死亡病例無(wú)以科室為單位的死亡討論記錄或記錄無(wú)死因分析和診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。
（15）缺特殊檢查（治療）同意書(shū)或缺患者（近親屬）簽名。（16）缺手術(shù)（含擴(kuò)大手術(shù)范圍）同意書(shū)或缺患者（近親屬）簽名。（17）特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)等缺談話(huà)醫(yī)師簽名。
（18）非患者本人簽字的同意書(shū)，缺患者本人授權(quán)委托書(shū)及被委托人的身份證明復(fù)印件。
2、單份病歷評(píng)分≤69分判定為丙級(jí)病歷。
（二）缺陷病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：
凡不符合江蘇省《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（第四版）、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》若干問(wèn)題的說(shuō)明、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》（試行）、衛(wèi)生部關(guān)于《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）基本要求的病歷書(shū)寫(xiě)行為判定為缺陷病歷。
三、優(yōu)秀病歷獎(jiǎng)勵(lì)條例：
1、每半年評(píng)選優(yōu)秀病歷一次，達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分值，取前5名，每份獎(jiǎng)勵(lì)500元，科主任會(huì)議表?yè)P(yáng)，優(yōu)秀病歷定期內(nèi)部展示。
2、全年無(wú)乙級(jí)及丙級(jí)病歷（在院及歸檔）科室獎(jiǎng)勵(lì)2000元，質(zhì)控員獎(jiǎng)勵(lì)800-1000元。
四、丙級(jí)病歷以及缺陷病歷懲處條例：
（一）出現(xiàn)丙級(jí)病歷的醫(yī)療組將被扣除三個(gè)月的獎(jiǎng)金，科主任會(huì)議上予以通報(bào)，并記不良行為記錄，同時(shí)扣除科室獎(jiǎng)金3000元。
（二）缺陷病歷懲處條例： 出現(xiàn)下列任何一項(xiàng)者扣300元：
1、首次病程錄未在患者入院后8h內(nèi)完成，或?qū)Υ\、待查病歷缺診斷討論（鑒別診斷）或診斷討論無(wú)針對(duì)性或無(wú)主治以上醫(yī)師審簽；
2、缺搶救病人的搶救記錄；
3、病危患者無(wú)書(shū)面病危通知書(shū)；
4、將特殊檢查(治療)、手術(shù)同意書(shū)擅自更改為“志愿書(shū)”等不規(guī)范格式；
二0一0年六月
第二篇：病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法
關(guān)于調(diào)整病案管理的辦法
為了進(jìn)一步提高醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，保證病歷質(zhì)量的客觀性、真實(shí)性和完整性，督促醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范的完成病歷書(shū)寫(xiě)，經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)研究，特調(diào)整我院病歷管理獎(jiǎng)懲管理辦法。
一、運(yùn)行病歷的獎(jiǎng)懲管理規(guī)定：
（一）病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限管理及獎(jiǎng)懲(質(zhì)控辦每月6日統(tǒng)計(jì)醫(yī)院數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)，從科室績(jī)效中扣除）1.24小時(shí)內(nèi)未完成入院記錄，扣10元。2.8小時(shí)內(nèi)未完成首次病程記錄，扣10元。3.48小時(shí)內(nèi)無(wú)首次上級(jí)醫(yī)師查房，扣10元。
4.缺每周最少一次主任醫(yī)師或科主任查房，扣10元/份。
5.日常病程記錄：不按規(guī)定時(shí)限記錄病程記錄，每次10元。6.搶救記錄未在搶救完6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，扣30元。
7.入院記錄、首次病程記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄要在書(shū)寫(xiě)規(guī)定的時(shí)限內(nèi)打印，病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)打印（滿(mǎn)頁(yè)打?。?，打印不及時(shí)，每頁(yè)10元。8.上級(jí)醫(yī)師不及時(shí)簽名，扣10元/份。
9.各項(xiàng)知情同意書(shū)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)安全核查填寫(xiě)缺項(xiàng)或不及時(shí)簽字扣10元。
（二）病歷內(nèi)涵處罰
考核管理方式：按照衛(wèi)生部《運(yùn)行病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行考核，參照附件考核項(xiàng)目（應(yīng)有的項(xiàng)目），每缺少一項(xiàng)或不規(guī)范一項(xiàng)，扣罰當(dāng)事醫(yī)師10元，（三）組織考核形式
1.病歷時(shí)限考核：每月5-7日對(duì)各臨床科上月度病歷進(jìn)行全院檢查統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)以醫(yī)院數(shù)據(jù)中心統(tǒng)計(jì)為主，每月8日公布。
2.病歷內(nèi)涵考核：質(zhì)控辦每月不定期從各科室抽查不少于20%的運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，病歷要求住院時(shí)間超5天或手術(shù)病歷，下個(gè)月3-5日進(jìn)行匯總公告。
二、病案歸檔的管理及獎(jiǎng)懲措施：
（一）病案歸檔的管理要求：
1.病案要在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案室達(dá)100%； 2.病案要在2個(gè)工作日內(nèi)回歸病案室達(dá)95%；
3.每月4號(hào)之前科室將上月的出院病歷上交到病案室。
（二）病案歸檔的獎(jiǎng)懲：
1.臨床科室病案在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案室
2.對(duì)損毀、遺失病案者扣罰1000元/份，并追究由此引起的其他一切后果。
3.病歷排序、首頁(yè)缺項(xiàng)、填寫(xiě)錯(cuò)誤、缺頁(yè)等納入整改內(nèi)容，需整改的病歷病案室質(zhì)控員由內(nèi)網(wǎng)通知書(shū)寫(xiě)病歷醫(yī)生，接到病案室質(zhì)控員通知后，立即到病案室整改，不得借故拖延，整改期限三天，未及時(shí)整改每份扣當(dāng)事人100元。
4.病歷每解鎖一次扣當(dāng)事人10元。
5.病案在2個(gè)工作日內(nèi)回歸病案室達(dá)95%、7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案室達(dá)100%、每月4號(hào)前回歸病案室達(dá)100%，獎(jiǎng)勵(lì)該科室500元/月。每月度病歷不足35份的科室不給予獎(jiǎng)勵(lì)。
三、病案終未質(zhì)量的管理及獎(jiǎng)懲：
按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2010版》和《江西省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)病案終未質(zhì)量進(jìn)行管理和控制。質(zhì)控辦每季度抽查各科室不少于20%的歸檔病歷進(jìn)行檢查。(一)科室獎(jiǎng)懲辦法：每季度科室病歷甲級(jí)率達(dá)100%，無(wú)丙級(jí)病歷，給予該科室500元獎(jiǎng)勵(lì)；每出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣該科室500元績(jī)效。每季度病歷不足100份的科室不給予獎(jiǎng)勵(lì)。
（二）個(gè)人獎(jiǎng)懲辦法：
1.對(duì)附件考核的項(xiàng)目（應(yīng)有的項(xiàng)目），每缺少一項(xiàng)或不規(guī)范一項(xiàng)，扣罰當(dāng)事醫(yī)師10元，科主任負(fù)連帶責(zé)任，按所扣當(dāng)事醫(yī)師金額的10%扣罰，從當(dāng)月績(jī)效中扣除。
2.每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣當(dāng)事人50元。
3.每出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣當(dāng)事人500元，診療組長(zhǎng)200元，科主任200元。4.病歷評(píng)比比賽獎(jiǎng)懲辦法：每季度舉行一次病歷評(píng)比比賽，從已回歸病案室的病歷中隨機(jī)抽?。ㄔ斠?jiàn)比賽規(guī)則），設(shè)個(gè)人獎(jiǎng)項(xiàng)取前6名，其中一等獎(jiǎng)1名，獎(jiǎng)勵(lì)500元；二等獎(jiǎng)2名，獎(jiǎng)勵(lì)300元；三等獎(jiǎng)3名，獎(jiǎng)勵(lì)200元。病歷評(píng)比比賽中若發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷扣罰500元，乙級(jí)病歷扣罰300元，并通報(bào)全院。若均為甲級(jí)病歷不處罰，通報(bào)全院后三名。
四、門(mén)急診病歷（含留觀病歷）
1.質(zhì)控辦每月不定期抽查門(mén)診病歷，不書(shū)寫(xiě)門(mén)急診病歷者每份罰款100元； 2.書(shū)寫(xiě)不合格門(mén)（急）診病歷每份罰款10元（缺主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷和處理任何一項(xiàng)者為不合格）；
3.值班醫(yī)師不書(shū)寫(xiě)急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款30元。
五、本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。
六、本辦法由醫(yī)院院長(zhǎng)辦公會(huì)負(fù)責(zé)解釋。
二0一六年五月十八日 附：考核的項(xiàng)目：
1．病歷首頁(yè)填寫(xiě)項(xiàng)目不全；
2．首次病程記錄中缺少主要的診斷依據(jù)、鑒別診斷等； 3．入院記錄明顯缺項(xiàng)；
4．入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄； 5．病人死亡后24小時(shí)內(nèi)未完成死亡記錄； 6．搶救記錄未在搶救后6小時(shí)以?xún)?nèi)完成；
7．輔助檢查報(bào)告單未整齊粘貼或未標(biāo)記或缺少輔檢報(bào)告單；
8．病歷中因復(fù)制粘貼造成明顯錯(cuò)誤；病程記錄不及時(shí)。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；
9．缺少病重（危）通知單； 10．無(wú)患者入院病情評(píng)估；
11．科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記錄未在72小時(shí)內(nèi)完成； 12．住院三天未明確診斷的患者無(wú)（疑難病例）討論記錄；
13．病歷中無(wú)上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析,更改醫(yī)囑未在病程記錄中分析； 14．缺少手術(shù)前討論； 15．缺少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估； 16．缺少手術(shù)替代方案； 17．缺少手術(shù)后病情再評(píng)估； 18．缺少手術(shù)前小結(jié)；
19．術(shù)前談話(huà)中沒(méi)有顯示是否需要再次手術(shù)記錄； 20．越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)； 21．缺少手術(shù)記錄；
22．缺少麻醉手術(shù)前訪視記錄或記錄表填寫(xiě)不完整； 23．缺少麻醉手術(shù)后訪視記錄或記錄表填寫(xiě)不完整； 24．缺少手術(shù)安全核查記錄或記錄表填寫(xiě)不完整；
25．缺少二及以上手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防措施，如：預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)措施及病程記錄；
26．診療方案或手術(shù)方案未經(jīng)主治醫(yī)師或以上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)；
27．新開(kāi)展的手術(shù)、新技術(shù)或重大手術(shù)未經(jīng)科主任或經(jīng)授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)或未向醫(yī)務(wù)科申報(bào)、審批；
28．住院超過(guò)30天的患者，病程中無(wú)原因分析及評(píng)價(jià)記錄； 29．發(fā)生藥械不良反應(yīng)未在病程記錄中顯示； 30．使用特殊使用級(jí)抗菌藥物未做微生物送檢；
31．缺少有創(chuàng)檢查、治療的知情同意書(shū)或相關(guān)人員的簽字； 32．手術(shù)離體組織送檢病理報(bào)告單在送病理后7日內(nèi)未粘貼；
33．會(huì)診無(wú)病程記錄、無(wú)醫(yī)囑或記錄不規(guī)范，多學(xué)科會(huì)診沒(méi)有討論記錄； 34．輸血前未進(jìn)行傳染病篩查；
35．妊娠經(jīng)產(chǎn)婦、多次輸血者未進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查或溝通； 36．輸血患者在病程中未記錄適應(yīng)癥、輸血過(guò)程監(jiān)測(cè)等規(guī)范內(nèi)容； 37．輸血患者輸血后沒(méi)有病情評(píng)價(jià)； 38．危急值處置在病程中無(wú)記錄；
39．缺少對(duì)診斷、治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單； 40．死亡病例無(wú)搶救記錄； 41．死亡病例缺少死亡記錄；
42．缺少整頁(yè)病歷等情況致病歷不完整；
43．病歷中的文書(shū)缺項(xiàng)；關(guān)鍵處有涂改或一頁(yè)中有三處（含三處）以上涂改； 44．病歷中簽字非本人所簽；
45．入院記錄、病程記錄及出院記錄信息不一致； 46．出院醫(yī)囑無(wú)醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施；
47．缺少應(yīng)有的各種知情同意書(shū)，如手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查治療同意書(shū)、醫(yī)保新農(nóng)合目錄外用藥檢查知情同意書(shū)等；
48．其他未涉及到但不符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及法律、法規(guī)規(guī)定的項(xiàng)目。
第三篇：病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定
病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法
為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療水平，保證病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)和重大缺陷的發(fā)生，根據(jù)《病歷管理規(guī)定》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本辦法.一、基本原則
獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，甲級(jí)以上病歷每份獎(jiǎng)勵(lì)書(shū)寫(xiě)人員10元，丙級(jí)以下病歷每份處罰書(shū)寫(xiě)人員10元，單項(xiàng)錯(cuò)誤每項(xiàng)處罰書(shū)寫(xiě)人員1元（每份病歷不超10元）。
二、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
以《河南省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)》為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。
（一）甲級(jí)病歷判定標(biāo)準(zhǔn)
書(shū)寫(xiě)整潔、診斷治療規(guī)范、各項(xiàng)醫(yī)療文件記錄詳細(xì)完整、具有較高內(nèi)涵質(zhì)量，按規(guī)定時(shí)間完成，無(wú)單項(xiàng)錯(cuò)誤，90分以上為甲級(jí)病歷、（二）丙級(jí)病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：
抽查單份病歷存在以下重大質(zhì)量缺陷之一，即判定為丙級(jí)病歷：
（1）使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)錯(cuò)誤，前后敘述矛盾，層次不清，順序顛倒，語(yǔ)句不順、不能通讀。
（2）因拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。
1（3）病史及體格檢查不支持其診斷。（4）診斷不確切、依據(jù)不充分。
（5）無(wú)對(duì)新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論及審簽。
（6）確診或治療困難的病人無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無(wú)明確的進(jìn)一步診療意見(jiàn)。
（7）疑難、復(fù)雜的手術(shù)病例無(wú)術(shù)前討論記錄或記錄無(wú)手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求。
（8）缺手術(shù)記錄，手術(shù)記錄中手術(shù)步驟描述不詳細(xì)、不準(zhǔn)確或遺漏。缺麻醉記錄。
（9）治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤治療。（10）單份病歷評(píng)分≤69分判定為丙級(jí)病歷。
（三）單項(xiàng)錯(cuò)誤：（1）不能按時(shí)完成。
（2）漏項(xiàng)，重要項(xiàng)目（姓名、性別、年齡、床號(hào)、住 院號(hào)、診斷名稱(chēng)、麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)）錯(cuò)誤。
（3）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中（4）醫(yī)囑：重復(fù)，與病情無(wú)關(guān)，該下的未下，護(hù)理級(jí) 別與病情不符，價(jià)格與名稱(chēng)不符。
（5）缺特殊用藥（治療）同意書(shū)、手術(shù)（含擴(kuò)大手術(shù)范圍）、麻醉同意書(shū)或缺患者（近親屬）簽名或缺醫(yī)師簽名。（6）非患者本人簽字的同意書(shū)，缺患者本人授權(quán)委托書(shū)及被委托人的身份證明復(fù)印件。
（四）病歷中，屬于醫(yī)技科室等其他相關(guān)科室的扣分，由相應(yīng)科室承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
1、醫(yī)技科室的報(bào)告單未執(zhí)行雙簽名，每份扣罰1元。漏報(bào)一項(xiàng)扣罰1元。
2、醫(yī)技科室檢查報(bào)告單內(nèi)容錯(cuò)誤：包括患者身份錯(cuò)誤、檢查報(bào)告內(nèi)容錯(cuò)誤，每份扣罰10元。
3、藥房不審核處方、醫(yī)囑發(fā)錯(cuò)藥物或出現(xiàn)“反”、“畏”一次扣罰10元。
4、收費(fèi)處對(duì)出院病人不審查或?qū)彶殄e(cuò)誤每份扣罰10元。
5、主班護(hù)士不及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤一次扣罰10元。
6、未履行告知義務(wù)（住院須知，醫(yī)患溝通記錄）一次扣罰10元。
7、體溫單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單不真實(shí)扣罰10元，漏項(xiàng)、錯(cuò)誤一處扣罰1元。
第四篇：病歷書(shū)寫(xiě)管理規(guī)定
一、監(jiān)控組織
（一）設(shè)立醫(yī)院病案管理委員會(huì)，分管院長(zhǎng)任主任，并下設(shè)辦公室。
主要職責(zé)：
1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；
2．對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；
3．對(duì)重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理；
4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)；
（二）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，科主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，高年資護(hù)士任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組名單報(bào)質(zhì)控科備案。
主要職責(zé)：
1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)
2．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控
3．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)
二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范
（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010版）的有關(guān)要求。
（二）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)計(jì)委《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]8號(hào)）文件的相關(guān)要求。
三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)
執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010版）中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。
四、病歷質(zhì)量控制范圍：
包括：運(yùn)行病歷、終末病歷。
五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程
（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制
1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)課程。
2．各科室由主管醫(yī)師對(duì)新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和本科室病歷書(shū)寫(xiě)要求。
（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)。
病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強(qiáng)病歷形成過(guò)程中的管理，按病歷書(shū)寫(xiě)要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。
1．嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010版）要求書(shū)寫(xiě)病歷。
（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。
（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。
3．科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并糾正。
4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的工作。
5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對(duì)檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
（三）終末質(zhì)量控制
1．醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會(huì)專(zhuān)家對(duì)出院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行考核工作。考核結(jié)果由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總。
2．各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對(duì)自查中存在問(wèn)題，科室定期召開(kāi)討論會(huì)，針對(duì)存在問(wèn)題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。
3．病案管理委員會(huì)每季度定期召開(kāi)會(huì)議，就檢查歸檔病歷存在問(wèn)題進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)意見(jiàn)。
（四）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理辦法
1．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010版）有關(guān)要求。
2．護(hù)理文書(shū)由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)的護(hù)士書(shū)寫(xiě)。
3．護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理文書(shū)檢查組，由其每季度對(duì)全院護(hù)理文書(shū)進(jìn)行檢查、督促、總結(jié)、反饋。
4．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室。
5．新職工入院后，由護(hù)理部對(duì)新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書(shū)知識(shí)的培訓(xùn)。護(hù)理部定期組織全院的護(hù)理文書(shū)知識(shí)講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。
六、醫(yī)療、護(hù)理病歷獎(jiǎng)懲辦法
（一）出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份，扣科室當(dāng)月績(jī)效考核2分；
（二）出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份，扣科室當(dāng)月績(jī)效考核5分；
（三）出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當(dāng)月績(jī)效5分；
（四）超過(guò)4份末歸檔，每超過(guò)1份，扣科室獎(jiǎng)金50元。
（五）因化驗(yàn)、檢查報(bào)告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣相關(guān)責(zé)任科室獎(jiǎng)金200元。
（六）醫(yī)院將定期對(duì)全院運(yùn)行及出院病歷進(jìn)行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理。
（七）凡丟失1份病歷者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，同時(shí)根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。
（八）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。
（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當(dāng)事人50元。
第五篇：病歷書(shū)寫(xiě)管理規(guī)定
一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)負(fù)責(zé)全院病案的技術(shù)指導(dǎo)、咨詢(xún)和質(zhì)量管理,組織檢查評(píng)比及執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)組織檢查評(píng)比及執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。
二、病案室負(fù)責(zé)做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。
三、病案上架前,由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)審,對(duì)不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見(jiàn)。
四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專(zhuān)管醫(yī)生和專(zhuān)管護(hù)士,負(fù)責(zé)做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責(zé):
(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細(xì)核對(duì)住院病案首頁(yè)各項(xiàng)目的填寫(xiě)是否正確、完整,如發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求,應(yīng)及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填補(bǔ)或更正。對(duì)問(wèn)題較多需部分或大部分重寫(xiě)的病歷,應(yīng)提出修改意見(jiàn)后退還給書(shū)寫(xiě)醫(yī)生重寫(xiě)。
(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時(shí)性。
(三)對(duì)病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來(lái)的不符合質(zhì)量要求的病案,在兩周內(nèi)完成修改、訂正,做到病案不缺項(xiàng)、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、裝訂符合要求,檢查評(píng)分達(dá)到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。
五、病案質(zhì)量檢查與獎(jiǎng)罰
(一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級(jí)。各科室病案質(zhì)量專(zhuān)管員應(yīng)對(duì)每份出院病歷先進(jìn)行自查,確認(rèn)達(dá)標(biāo)后,在五個(gè)工作日內(nèi)送到病案室。
(二)醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機(jī)抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運(yùn)行病案,檢查評(píng)分結(jié)果與病案書(shū)寫(xiě)醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)師和科主任的獎(jiǎng)金掛鉤,獎(jiǎng)罰結(jié)果公開(kāi)。
(三)除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對(duì)歸檔病案抽查外,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)不定期對(duì)各病區(qū)的歸檔病案和運(yùn)行病案組織抽查,抽查結(jié)果與病案書(shū)寫(xiě)醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)師和科主任的獎(jiǎng)金掛鉤,獎(jiǎng)罰結(jié)果公開(kāi)。
