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第一篇：如何進(jìn)行科室質(zhì)控工作
如何進(jìn)行科室質(zhì)控工作
一、科主任如何開展科室質(zhì)控工作？
1、科室成立質(zhì)控小組，科主任任組長，分成6個(gè)質(zhì)控組，分別是醫(yī)療質(zhì)量管理組、病案質(zhì)量管理組、院感管理組、輸血管理組、藥事管理組、護(hù)理管理組。
2、各質(zhì)控組有相應(yīng)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、方法，有具體的負(fù)責(zé)人。
3、每月各質(zhì)控組進(jìn)行自查、科主任組織召開質(zhì)量管理會議，聽取各組工作匯報(bào)，作出質(zhì)量問題分析，結(jié)合職能部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科）反饋提出的整改意見進(jìn)行整改。
二、科室質(zhì)控負(fù)責(zé)人的工作職責(zé)是什么？
1、熟悉該質(zhì)量管理組質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)。
2、按質(zhì)控方法每月進(jìn)行檢查。質(zhì)控方法是……
病案質(zhì)控：用醫(yī)院制定的病歷質(zhì)量檢查表抽查病歷并評分，低年資醫(yī)師每月至少抽查6份，高年資醫(yī)師每月至少抽查3份。
醫(yī)療質(zhì)控：用醫(yī)院制定的醫(yī)療質(zhì)量檢查表，檢查核心制度執(zhí)行情況，隨機(jī)抽查運(yùn)行、出院病歷并評分，檢查對應(yīng)的記錄本，如疑難病例討論本、術(shù)前討論本等有記錄。診療規(guī)范主要依據(jù)人民衛(wèi)生出版社出版的《臨床診療指南》、人民軍醫(yī)出版社出版的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》及新版教科書。
輸血質(zhì)控：用醫(yī)院制定的“臨床用血規(guī)范管理檢查表”，對科室所有輸血病歷進(jìn)行檢查評分。
藥事質(zhì)控：用醫(yī)院制定的“抗菌藥物使用情況調(diào)查表”，抽查5份病歷進(jìn)行檢查。
院感質(zhì)控：按照《醫(yī)院院感工作手冊》逐項(xiàng)對科室每月進(jìn)行自查、整改及反饋，進(jìn)行院感質(zhì)控。
3、建立有開展工作的工作記錄本。 記錄本記錄內(nèi)容： ①、隨時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)的問題；
②、總結(jié)本月檢查發(fā)現(xiàn)的存在問題及提出的處理意見、整改建議或整改措施。
4、每月科主任召開質(zhì)控總結(jié)會時(shí)匯報(bào)工作情況并落實(shí)改進(jìn)。
三、科主任應(yīng)了解的相關(guān)質(zhì)質(zhì)量指標(biāo) 1.住院病人滿意率≥90%；
2.醫(yī)療核心制度考核率100%，合格率≥90%，討論+交接班記錄完整； 3.醫(yī)療不良事件上報(bào)率； 4.藥醫(yī)比率（全院≦40℅）；
5.抗菌藥物比率（門診≦20℅，住院60%）； 6.出院患者平均醫(yī)藥費(fèi)用，每門急診人次平均費(fèi)用； 7.科室年門急診人次； 8.出院人次； 9.成分輸血≧85℅； 10.11.12.13.14.15.門診處方合格率≧98%； 各種申請單填寫合格率100%； 甲級病歷數(shù)≧90℅； 床位使用率≧85℅； 平均住院日≦12天；
門診診斷與出院診斷符合率≧90℅；
16.17.18.19.20.21.22.23.
入院診斷與出院診斷符合率≧90℅； 手術(shù)前后診斷符合率≧95℅； 臨床與病理診斷符合率≧90℅； 入院3日確診率≧95℅； 危重病人搶救成功率≧80℅； 無菌切口甲級愈合率≧97℅； 無菌切口感染率≦0.5℅； 院內(nèi)感染率≦8℅。
第二篇：口腔診所的規(guī)章制度
一、口腔門診工作制度
１．口腔診療工作有一名分管院長分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作，門診部主任全面負(fù)責(zé)管理口腔門診診療工作。各科主任應(yīng)加強(qiáng)對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。
2．嚴(yán)格遵守《醫(yī)院員工守則》；遵紀(jì)守法愛崗敬業(yè)，堅(jiān)守服務(wù)承諾信條。
3．科主任組織科室人員學(xué)習(xí)以提高業(yè)務(wù)水平；開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)；督促和指導(dǎo)各級專業(yè)技術(shù)人員學(xué)習(xí)、提高醫(yī)療工作質(zhì)量。
4．嚴(yán)格遵守上下班時(shí)間,不遲到早退。做好班前準(zhǔn)備，準(zhǔn)時(shí)開診，工作時(shí)間不離崗,離開診室向科主任請假，對遲到早退人員按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。
5．嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，嚴(yán)防發(fā)生差錯(cuò)事故。
6．嚴(yán)格遵守口腔科感染管理規(guī)章制度，避免交叉感染。
7．認(rèn)真學(xué)習(xí)各種儀器設(shè)備使用方法,合理使用,避免損壞。檢查并記錄醫(yī)療設(shè)備的使用和維修保養(yǎng)情況，發(fā)生故障及時(shí)報(bào)告科主任。
8．保持診室環(huán)境衛(wèi)生干凈整潔，為病人提供一個(gè)舒適的就醫(yī)環(huán)境。
9．關(guān)心體貼病人,態(tài)度和藹,解答問題耐心有禮貌。
10．按規(guī)定認(rèn)真書寫門診病歷，預(yù)約復(fù)診時(shí)間。
11．按規(guī)定收取治療費(fèi)用。
12．按規(guī)定合理用藥。
13．對疑難病例不能確定診斷時(shí)應(yīng)請上級醫(yī)生會診。
14．患者就診當(dāng)次未能確診,治療四次以上未能解決問題者，及時(shí)報(bào)告科主任。
14．工作時(shí)衣帽整齊,禁止大聲喧嘩、聊天。
15．同事間相互尊重、相互幫助、共同協(xié)作、共同提高。
16．下班前要關(guān)電閘,水門，氣門,門窗，保證安全
17．維護(hù)本院利益，維護(hù)科室利益，愛護(hù)公物，開源節(jié)流。
18．時(shí)刻保持高昂的工作激情，有責(zé)任感，有愛心。
二、科室員工溝通協(xié)調(diào)工作制度
溝通協(xié)調(diào)形式
1、科室每2月舉行一次員工意見溝通協(xié)調(diào)會議，讓科室領(lǐng)導(dǎo)與員工、員工之間進(jìn)行廣泛地交流和溝通，以便協(xié)調(diào)工作，發(fā)現(xiàn)存在問題，及時(shí)作出整改。
2、員工溝通協(xié)調(diào)會的開會時(shí)間，一般應(yīng)至少提前3小時(shí)通知員工，保證員工意見能及時(shí)在溝通協(xié)調(diào)會上反映。
3、遇到有些問題在科室協(xié)調(diào)會上不能解決的，可咨詢醫(yī)院相關(guān)部門，將該職能部門意見在溝通協(xié)調(diào)會上通報(bào)。
4、根據(jù)科室的實(shí)際情況，可利用科會或科室民主管理小組擴(kuò)大會議進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)。
5、科室設(shè)置員工意見本，員工可以隨時(shí)將問題和意見寫在意見本上。
6、凡是員工意見經(jīng)采納后產(chǎn)生效果的，應(yīng)得到公開表揚(yáng)。
7、護(hù)士長每月征集科室員工意見和建議，及時(shí)處理意見，采納合理化建議。
溝通協(xié)調(diào)內(nèi)容
1、總結(jié)工作和討論工作計(jì)劃
2、傳達(dá)和學(xué)習(xí)上級和醫(yī)院文件、會議精神，討論貫徹落實(shí)上級和醫(yī)院的決議及工作布署。
3、通報(bào)科室民主管理小組會議的決議。
4、需經(jīng)科室民主管理小組討論的重大事項(xiàng)，可事先在員工溝通協(xié)調(diào)會上征求員工意見。
5、討論科室文化建設(shè)的實(shí)施。
6、根據(jù)科室在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面存在的問題開展講評，分析存在的問題，并制定整改措施，加以解決。
7、討論分析科室確因管理疏漏而引起的投訴，廣泛聽取員工意見，提出整改措施。
8、通報(bào)科室落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度的情況。
9、其它關(guān)系科室建設(shè)和職工利益的事宜。
三、口腔醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范
醫(yī)德，即醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德，時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的思想品質(zhì)，是醫(yī)務(wù)人員與患者、社會以及醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的總和。醫(yī)德規(guī)范時(shí)知道醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療活動的思想和行為的準(zhǔn)則。
1.救死扶傷，實(shí)行社會主義的人道主義。時(shí)刻為患者著想，千方百計(jì)為患者解除病痛。
2.尊重患者的人格與權(quán)利，對待患者，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)務(wù)狀況，都應(yīng)一視同仁。
3.文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼患者。
4.廉潔奉公。自覺遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。
5.為患者保守醫(yī)密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露患者隱私與私密。
6.互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事間的關(guān)系。
7.嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識，提高技術(shù)水平。
四、口腔全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)制度
1、建立就診流程，針對口腔科患者不同人群需要，開辟綠色服務(wù)通道。
2、設(shè)立口腔分診臺及候診室。
3、提供電話、就醫(yī)咨詢、紙巾、TV候診、飲用水等，為病人提供優(yōu)雅、舒適、方便的就醫(yī)環(huán)境。
4、從著裝、語言、行為、治療處置上予以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員，不能使用服務(wù)忌語，與顧客交談須站立回答，不能邊低頭做事邊回答病人等。
5、為行動不便、年老體弱等患者交費(fèi)取藥，陪同進(jìn)行各種檢查。
五、門診健康教育
1、門診部主任必須重視并主管門診健康教育，在候診室醒目位置設(shè)立閉路電視和健康教育專欄，急救等知識，經(jīng)常更換宣傳內(nèi)容；督促醫(yī)護(hù)人員在門診過程中開展健康教育。
2、門診醫(yī)護(hù)人員以口頭講解和健康教育處方等形式，對病人的行為和生活方式給予指導(dǎo)；及時(shí)向病人或其家屬發(fā)放健康教育宣傳品。
六、口腔科綠色通道就診制度
為了完善科室服務(wù)管理機(jī)制，為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，現(xiàn)制定綠色通道就診。
綠色通道適用人群：
1.持老年證者。
2.體弱多病者。
3.有肢體或智力殘疾者。
綠色通道就診流程：
1.醫(yī)護(hù)人員全程陪伴。
2.在和其他患者有效溝通后優(yōu)先就診。
3.提供專區(qū)候診，休息服務(wù)。
七、口腔醫(yī)患溝通工作制度
1、科室設(shè)專人（護(hù)士長）負(fù)責(zé)醫(yī)患溝通工作，定期檢查考核工作并做好各項(xiàng)記錄。
2、醫(yī)院在一樓候診廳，設(shè)立院長信箱，院辦負(fù)責(zé)每月中旬一次收集信函，及時(shí)交往主管院領(lǐng)導(dǎo)處理。
3、在門診大廳公示醫(yī)院投訴電話：85128509，口腔醫(yī)患溝通熱線電話85128530，電話對外公示。
4、設(shè)立顧客意見登記本、病人投訴記錄本及好人好事登記本。
5、每月不定期發(fā)放顧客滿意度調(diào)查表。
6、護(hù)士長負(fù)責(zé)每月一次的醫(yī)患溝通座談會與病人溝通，護(hù)士長指定人員做好現(xiàn)場記錄(記錄于工休會議記錄本)，并解答病人提出的問題，如不能現(xiàn)場解答的，應(yīng)請示科主任或主管院領(lǐng)導(dǎo)后，給予答復(fù)。
7、科室醫(yī)患溝通工作領(lǐng)導(dǎo)小組定期集中，對家長反映的問題及時(shí)處理、整改、反饋，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。
八、口腔感染控制業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度
醫(yī)院感染控制管理是確保醫(yī)療安全的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，根據(jù)相關(guān)感染控制規(guī)章制度制訂口腔科感染控制業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度如下：
1、組織全科職工有計(jì)劃自學(xué)相關(guān)條例、規(guī)范、制度，科內(nèi)定期檢查，醫(yī)務(wù)人員掌握基本消毒隔離知識。
2、組織學(xué)習(xí)醫(yī)院下發(fā)的有關(guān)感染控制知識，消毒隔離制度和操作知識，并由科主任負(fù)責(zé)考核3、定期組織科內(nèi)感染控制知識、制度學(xué)習(xí)
4、每年選派感染控制員外出參加學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)國內(nèi)外口腔感染控制的先進(jìn)方法。
九、醫(yī)院感染在職教育與培訓(xùn)制度
1.對醫(yī)院感染專業(yè)人員加強(qiáng)在職教育，提高醫(yī)院感染專職人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，每月科內(nèi)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，每季專題講座一次，每年外出學(xué)習(xí)一次。
2.對醫(yī)院感染監(jiān)控員的培訓(xùn)。由各臨床科室挑選有實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)、有威信的醫(yī)師和護(hù)師擔(dān)任醫(yī)院感染監(jiān)控員，由醫(yī)院感染科對他們進(jìn)行定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
3.做好全員醫(yī)院感染知識再教育，每年對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識普及教育，強(qiáng)化醫(yī)院感染預(yù)防意識。培訓(xùn)方式可采用學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理的文件、書刊或講義，觀看醫(yī)院感染控制教學(xué)錄像片，請專家作專題講座，舉辦學(xué)術(shù)報(bào)告，醫(yī)院感染知識考試等。
4.新分配來院的醫(yī)護(hù)人員在崗前教育課程中應(yīng)接受醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，未經(jīng)培訓(xùn)不得上崗。
5.有針對性的開展各種專業(yè)培訓(xùn)班，對其他人員進(jìn)行培訓(xùn)。如醫(yī)生抗生素學(xué)習(xí)班、護(hù)士消毒滅菌學(xué)習(xí)班、行政人員醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班、清潔工的保潔培訓(xùn)班等。
十、患者知情同意告知制度
1.患者知情同意即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。
2.履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書面同意手續(xù)。
3.由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。
4.醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。
5.對急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)緊急請示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總值班批準(zhǔn)。
6.臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實(shí)施。
7.如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報(bào)告。
8.如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。
9.手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。
第三篇：醫(yī)院規(guī)章制度
一、原則
安全第一，科室申請。
二、管理流程
1、申請：醫(yī)者根據(jù)治療需要，提出申請，由部門負(fù)責(zé)人網(wǎng)上（院內(nèi)網(wǎng)）或書面提請，醫(yī)務(wù)科、設(shè)備管理科審核、產(chǎn)品論證，報(bào)請主管院長、院長審批后，進(jìn)入采購流程。
2、招標(biāo)：設(shè)備管理科依據(jù)已獲批科室申請，組織有關(guān)專家進(jìn)行產(chǎn)品招標(biāo)，對相應(yīng)經(jīng)銷公司的資質(zhì)、產(chǎn)品質(zhì)量和供貨途徑進(jìn)行審查，擇優(yōu)選擇。中標(biāo)單位并相應(yīng)資質(zhì)須及時(shí)存檔備案。
3、采購：設(shè)備管理科依據(jù)已獲批科室提請書面資料中所注明的耗材品名、規(guī)格、型號等參數(shù)進(jìn)行采購。采購前，須與相關(guān)中標(biāo)單位簽署產(chǎn)品供貨協(xié)議，保證產(chǎn)品質(zhì)量，保證產(chǎn)品供貨時(shí)間及其他相關(guān)事宜。
4、驗(yàn)收：貨到后，由購者、庫管員按標(biāo)書嚴(yán)格驗(yàn)收，包括內(nèi)外包裝、相應(yīng)資質(zhì)證件、發(fā)票所注數(shù)量與價(jià)格，確認(rèn)無誤后詳細(xì)登記注冊。
5、請領(lǐng)：倉庫保管員通知已獲批申請使用科室，申請科室負(fù)責(zé)人或護(hù)士長須及時(shí)請領(lǐng)，并嚴(yán)格執(zhí)行請領(lǐng)手續(xù)，簽字在冊。嚴(yán)禁使用者與經(jīng)銷人員直接接觸、接貨，如有此現(xiàn)象發(fā)生，視為個(gè)人行為，后果自負(fù)，醫(yī)院視情節(jié)給予相應(yīng)的處罰。
6、使用：醫(yī)者使用前需與相關(guān)手術(shù)人員再次對產(chǎn)品認(rèn)真核對，確認(rèn)無誤后，方可使用。對購入方式、途徑及產(chǎn)品質(zhì)量、規(guī)格、型號等參數(shù)有疑問時(shí)，可拒絕使用。
7、庫房管理：高值耗材的庫房管理為零庫存管理制度。
8、高值耗材的管理實(shí)行追蹤管理制度。
