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第一篇：安全事故調(diào)查報(bào)告
(一)事故原因調(diào)查報(bào)告。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是：通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院在LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號(hào)集團(tuán)作為甬溫線通信信號(hào)集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2-T1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2-T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，致使其在溫州南站上道使用。當(dāng)溫州南站列控中心采集驅(qū)動(dòng)單元采集電路電源回路中保險(xiǎn)管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯(cuò)誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號(hào)顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護(hù)系統(tǒng)自動(dòng)制動(dòng)，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。由于軌道電路發(fā)碼異常，導(dǎo)致其三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車模式以低于20公里/小時(shí)的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時(shí)駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個(gè)閉塞分區(qū)防護(hù)信號(hào)錯(cuò)誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無(wú)車占用碼，導(dǎo)致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。
(二)事故性質(zhì)調(diào)查報(bào)告。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。
(三)事故暴露出各有關(guān)方面的主要問(wèn)題。
1.通號(hào)集團(tuán)及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴(yán)重問(wèn)題。
通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院研發(fā)的LKD2-T1型列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重缺陷，設(shè)備故障后未導(dǎo)向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)采集驅(qū)動(dòng)單元測(cè)試，以及委托工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測(cè)機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)合測(cè)試組對(duì)列控中心主機(jī)和采集驅(qū)動(dòng)板(PIO板)軟件進(jìn)行測(cè)試，并經(jīng)動(dòng)車組實(shí)車模擬試驗(yàn)驗(yàn)證和反復(fù)分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設(shè)計(jì)看，溫州南站使用的LKD2-T1型列控中心保險(xiǎn)管F2熔斷后，采集驅(qū)動(dòng)單元檢測(cè)到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機(jī)發(fā)送故障信息，但未按“故障導(dǎo)向安全”原則處理采集到的信息，導(dǎo)致傳送給主機(jī)的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息;列控中心主機(jī)收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測(cè)維護(hù)終端，也未采取任何防護(hù)措施，繼續(xù)接收采集驅(qū)動(dòng)單元送來(lái)的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前ZUI后時(shí)刻的采集狀態(tài)信息控制信號(hào)顯示及軌道電路。從硬件設(shè)計(jì)看，LKD2-T1型列控中心設(shè)備主要存在以下問(wèn)題：PIO采集電源僅有一路獨(dú)立電源，未按規(guī)定采用兩路獨(dú)立電源設(shè)計(jì)，一旦電源失效，PIO機(jī)柜中全部PIO板將失去采集電源，當(dāng)列控中心保險(xiǎn)管F2熔斷后，造成采集驅(qū)動(dòng)單元采集回路失去供電;兩路輸入采集來(lái)自一個(gè)源點(diǎn)，無(wú)法構(gòu)成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設(shè)計(jì)缺陷導(dǎo)致設(shè)備不符合安全防護(hù)要求。具體問(wèn)題如下：
(1)通號(hào)集團(tuán)的問(wèn)題。
通號(hào)集團(tuán)履行合武線、甬溫線通信信號(hào)集成總承包商職責(zé)不力，未按照職責(zé)要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn);對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)及其有關(guān)部門未認(rèn)真履行職責(zé)，未對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責(zé)任不落實(shí)的問(wèn)題;將中標(biāo)的系統(tǒng)集成項(xiàng)目完全交由下屬通號(hào)設(shè)計(jì)院等企業(yè)負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理缺失，對(duì)相關(guān)重點(diǎn)設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過(guò)問(wèn)，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患的LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道使用。
(2)通號(hào)設(shè)計(jì)院的問(wèn)題。
一是決定研發(fā)LKD1-T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)不慎重。通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)在未全面了解LKD1-T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)研發(fā)過(guò)程、進(jìn)度的情況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人口頭匯報(bào)，即同意啟動(dòng)升級(jí)平臺(tái)研發(fā)工作。
二是對(duì)列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設(shè)備的PIO板未經(jīng)評(píng)審的問(wèn)題;管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對(duì)LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問(wèn)題失察。
三是科研質(zhì)量管理責(zé)任不落實(shí)，對(duì)下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)的相關(guān)規(guī)定，未對(duì)產(chǎn)品研發(fā)過(guò)程和產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)、管控，未能保證提供的信號(hào)產(chǎn)品達(dá)到“故障導(dǎo)向安全”的根本要求。
(3)通號(hào)設(shè)計(jì)院列控所的問(wèn)題。
一是草率研發(fā)LKD2-T1型列控中心設(shè)備。在合武線建設(shè)合同約定的列控中心設(shè)備難以滿足合肥站工程建設(shè)需要，以及現(xiàn)有LKD1-T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的情況下，不負(fù)責(zé)任地向通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)建議開(kāi)發(fā)LKD1-T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)(即后來(lái)定型使用的LKD2-T1型列控中心設(shè)備)。
二是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)，僅靠列控所有關(guān)負(fù)責(zé)人口頭指派相關(guān)人員研發(fā);對(duì)設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)過(guò)程管理控制不嚴(yán)格，導(dǎo)致設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患;編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。
三是違反程序開(kāi)展LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。未對(duì)列控中心設(shè)備特別是PIO板開(kāi)展全面評(píng)審，也未進(jìn)行單板故障測(cè)試，未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實(shí)現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷。
2.鐵道部及其相關(guān)司局(機(jī)構(gòu))在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上存在問(wèn)題。
(1)鐵道部的問(wèn)題。
鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認(rèn)真，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進(jìn)度，片面追求工程建設(shè)速度，對(duì)安全重視不夠，事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善;鐵路客運(yùn)專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)不健全;設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應(yīng)工作制度，造成集成辦公室、項(xiàng)目組與客運(yùn)專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責(zé)不清，削弱了有關(guān)部門正常職能;相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)，在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個(gè)環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，進(jìn)行無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道使用(總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的
58個(gè)車站、18個(gè)中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢);對(duì)上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)和規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以及職工安全教育培訓(xùn)情況監(jiān)督檢查不到位。
(2)運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部(司局級(jí)機(jī)構(gòu))的問(wèn)題。
一是對(duì)合寧、合武、甬溫鐵路客運(yùn)專線列控中心設(shè)備招標(biāo)投標(biāo)工作審查把關(guān)不嚴(yán)。在鐵路客運(yùn)專線CTCS-2級(jí)列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不系統(tǒng)、不完整的情況下，草率對(duì)合寧、合武線列控設(shè)備定標(biāo)選型，造成兩線列控設(shè)備接口不統(tǒng)一，無(wú)法互聯(lián)互通，不能滿足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設(shè)備型號(hào)的變更，導(dǎo)致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范;指導(dǎo)、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標(biāo)時(shí)，審查同意在溫州南站等18個(gè)車站招標(biāo)采購(gòu)僅經(jīng)過(guò)技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備。
二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)比選工作不力。在組織召開(kāi)合寧鐵路CTCS-2級(jí)列控系統(tǒng)集成方案研討會(huì)議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設(shè)備進(jìn)行設(shè)計(jì)比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現(xiàn)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為，對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。
三是推動(dòng)無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查工作。運(yùn)輸局客專技術(shù)部推動(dòng)科學(xué)技術(shù)司、運(yùn)輸局基礎(chǔ)部對(duì)不具備技術(shù)審查條件的LKD2-T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行技術(shù)預(yù)審查，并會(huì)簽同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用的LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用。
(3)運(yùn)輸局基礎(chǔ)部(司局級(jí)機(jī)構(gòu))的問(wèn)題。
一是信號(hào)新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號(hào)新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗(yàn)、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對(duì)信號(hào)新產(chǎn)品評(píng)審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。
二是作為信號(hào)設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門，對(duì)LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴(yán)。在LKD2-T1型列控中心設(shè)備沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用、審查資料不完善等情況下，會(huì)簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預(yù)審查意見(jiàn)。
三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心設(shè)備。組織召開(kāi)合武鐵路列控中心設(shè)備類型專題會(huì)議，有關(guān)人員在LKD2-T1型列控中心設(shè)備經(jīng)過(guò)技術(shù)預(yù)審查及合肥站開(kāi)通使用、尚未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的情況下，未經(jīng)嚴(yán)格試驗(yàn)、審查，草率同意合武全線改用LKD2-T1型列控中心設(shè)備。
(4)科學(xué)技術(shù)司的問(wèn)題。
一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。未按照職責(zé)要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴(yán)格的有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使LKD2-T1型列控中心設(shè)備技術(shù)審查無(wú)依據(jù)、不規(guī)范。
二是對(duì)LKD2-T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。在合寧線建設(shè)工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和LKD2-T1列控中心設(shè)備在合肥站已經(jīng)進(jìn)場(chǎng)安裝的情況下，根據(jù)通號(hào)設(shè)計(jì)院、合寧公司提交的CTCS-2級(jí)列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請(qǐng)，會(huì)同有關(guān)部門對(duì)LKD2-T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。
三是違規(guī)同意LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線試驗(yàn)和上道使用。會(huì)同運(yùn)輸局基礎(chǔ)部、客運(yùn)專線技術(shù)部印發(fā)文件，同意LKD2-T1型列控中心設(shè)備“在合寧、合武客運(yùn)專線工程現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和上道使用的過(guò)程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實(shí)行，客觀上對(duì)僅通過(guò)技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。
3.上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問(wèn)題。
(1)上海鐵路局的問(wèn)題。
上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全基礎(chǔ)管理薄弱，執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不力;相關(guān)單位(部門)安全管理不力，對(duì)職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位;相關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，沒(méi)有及時(shí)采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用;上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在事故搶險(xiǎn)救援中指揮不妥當(dāng)、處置不周全，在社會(huì)上造成不良影響。
(2)車務(wù)系統(tǒng)的問(wèn)題。
一是調(diào)度所行車管理、應(yīng)急處置不力。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但未進(jìn)一步了解電務(wù)人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務(wù)人員檢查線路情況，未及時(shí)了解前行D3115次列車在下行三接近運(yùn)行的詳細(xì)情況，沒(méi)有及時(shí)提醒D301次列車司機(jī)注意運(yùn)行，違反了《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定;調(diào)度所值班負(fù)責(zé)人對(duì)有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不及時(shí)、處置措施不得力，對(duì)列車調(diào)度員沒(méi)有及時(shí)提醒D301次列車司機(jī)的問(wèn)題監(jiān)控檢查不力。
二是寧波車務(wù)段溫州南站職工崗位責(zé)任制不落實(shí)，行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)D3212發(fā)車時(shí)上行出站信號(hào)機(jī)故障關(guān)閉、發(fā)現(xiàn)CTC終端顯示與現(xiàn)場(chǎng)軌道電路占用狀態(tài)不符等設(shè)備故障情況后，雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但未嚴(yán)格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標(biāo)準(zhǔn)》和《車機(jī)聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規(guī)定，沒(méi)有及時(shí)與D301次列車執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控;車站盯崗負(fù)責(zé)人在車站轉(zhuǎn)為非常站控后，沒(méi)有提醒行車室值班人員及時(shí)與區(qū)間運(yùn)行列車有效執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。
三是寧波車務(wù)段對(duì)本單位和所屬車站安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)不到位，對(duì)溫州南站執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的情況監(jiān)督檢查不力。
四是運(yùn)輸處對(duì)調(diào)度所執(zhí)行有關(guān)調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)情況監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力，對(duì)車務(wù)系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。
(3)電務(wù)系統(tǒng)的問(wèn)題。
一是杭州電務(wù)段溫州車間和甌海工區(qū)安全基礎(chǔ)管理薄弱，組織開(kāi)展職工安全教育培訓(xùn)不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但沒(méi)有認(rèn)真履行崗位職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，得知出現(xiàn)軌道電路故障后，未對(duì)永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進(jìn)行檢查確認(rèn)，未經(jīng)登記聯(lián)系就對(duì)除5829AG之外的軌道電路設(shè)備進(jìn)行插拔更換，違反了《鐵路信號(hào)維護(hù)規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定;現(xiàn)場(chǎng)值班負(fù)責(zé)人對(duì)應(yīng)急值守人員的違規(guī)行為未及時(shí)制止。
二是杭州電務(wù)段職工安全教育培訓(xùn)工作不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理不力，對(duì)電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況監(jiān)管不到位。
三是電務(wù)處對(duì)電務(wù)系統(tǒng)職工安全教育培訓(xùn)不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理責(zé)任和措施不落實(shí)，對(duì)電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況和應(yīng)急處置工作監(jiān)督檢查不力。
(4)工務(wù)系統(tǒng)的問(wèn)題。
溫州南線路工區(qū)有關(guān)人員未按照《鐵路客運(yùn)專線技術(shù)管理辦法(試行)》(200-250km/h部分)的規(guī)定，向列車調(diào)度員申請(qǐng)上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開(kāi)防護(hù)網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。
第二篇：安全事故調(diào)查報(bào)告
一、事故經(jīng)過(guò)
20__年6月8日下午2點(diǎn)半左右，在二廠圓錐破檢修時(shí)，發(fā)生一起安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個(gè)手指嚴(yán)重受傷，事故經(jīng)過(guò)如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過(guò)水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個(gè)Φ30mm的小孔可作為起吊點(diǎn)，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無(wú)法插進(jìn)，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場(chǎng)工作人員有：王見(jiàn)(現(xiàn)場(chǎng)指揮)、馬振海、王海林(現(xiàn)場(chǎng)具體操作維修工)，袁文倉(cāng)、孟召青(現(xiàn)場(chǎng)檢修輔助人員)。下午14:15，王見(jiàn)、馬振海、王海林上到圓錐破上部，做好一切吊裝準(zhǔn)備，并開(kāi)始起吊。王見(jiàn)拉手拉葫蘆，馬振海、王海林穩(wěn)著物件。隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過(guò)程當(dāng)中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當(dāng)提升高度達(dá)到0.6m時(shí)，擋料斗圈高端已經(jīng)超過(guò)了短頭上端約150mm，然后，王海林(站在王見(jiàn)的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準(zhǔn)備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動(dòng)過(guò)大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的四個(gè)手指擠斷，事故發(fā)生后，王見(jiàn)立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報(bào)情況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢(shì)過(guò)重，骨
科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長(zhǎng)做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，馬上送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析：
20__年6月8日下午2點(diǎn)30分，在二選廠檢修圓錐時(shí)發(fā)生一起安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王見(jiàn)所寫事故經(jīng)過(guò)，事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見(jiàn)在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后，王見(jiàn)立即上報(bào)叫車，傷者及時(shí)送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場(chǎng)了解情況。還原現(xiàn)場(chǎng)情況同王見(jiàn)所寫經(jīng)過(guò)一樣，王見(jiàn)站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時(shí)，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過(guò)短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。
事故分析如下：
1、現(xiàn)場(chǎng)指揮人員在拉手拉葫蘆，沒(méi)有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對(duì)擋料斗圈磨損情況判斷不準(zhǔn)，沒(méi)有充分考慮到起重過(guò)程的偏重問(wèn)題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對(duì)吊裝物進(jìn)行按壓晃動(dòng)調(diào)平造成事故。
3、由于對(duì)起吊部件按壓晃動(dòng)，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。
5、王海林為新招職工，對(duì)大型設(shè)備檢修經(jīng)驗(yàn)不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)不足。
6、安全部門沒(méi)有全程對(duì)檢修過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機(jī)電維修車間主任王見(jiàn)負(fù)有不可推卸的責(zé)任。
三、教訓(xùn)
本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，通過(guò)對(duì)本次事故的詳細(xì)分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：
1、不管項(xiàng)目大小，都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護(hù)措施。
2、在安全三級(jí)教育過(guò)程當(dāng)中，一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。
3、現(xiàn)場(chǎng)指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過(guò)程當(dāng)中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)方可使用。
5、任何工程不能因?yàn)楣?jié)約成本而簡(jiǎn)化維修設(shè)施和安全設(shè)施。
6、施工過(guò)程中，相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。
四、整改措施
1、針對(duì)特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動(dòng)部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無(wú)證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過(guò)縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過(guò)三級(jí)安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時(shí)。培訓(xùn)后通過(guò)考試和技能測(cè)試合格后，方可上崗?，F(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時(shí)。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細(xì)的工作計(jì)劃，安全措施，保護(hù)措施，形成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳達(dá)到每一個(gè)參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會(huì)，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的場(chǎng)地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對(duì)有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測(cè)，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過(guò)安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場(chǎng)不得放置與施工無(wú)關(guān)的雜物，防止緊急情況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購(gòu)必須有安檢標(biāo)志、合格證。
5、施工過(guò)程指揮人員必須觀察每個(gè)操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對(duì)施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過(guò)程中，安全管理人員對(duì)整個(gè)施工過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個(gè)施工場(chǎng)所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場(chǎng)要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
平泉縣金寶礦業(yè)有限公司
第三篇：動(dòng)車事故調(diào)查報(bào)告
“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報(bào)告
國(guó)務(wù)院“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組
二〇一一年十二月二十五日
目錄
一、基本情況
3(一)事故線路情況 3
(二)事故列車及司機(jī)情況
4(三)事故相關(guān)設(shè)備情況
5(四)事故地區(qū)氣象情況 6
(五)事故地段治安情況 7
(六)事故相關(guān)單位情況 7
(七)LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)、上道情況 1
1二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 1
3三、事故應(yīng)急處置情況 19
四、事故原因和性質(zhì) 29
(一)事故原因 29
(二)事故性質(zhì) 30
(三)事故暴露出各有關(guān)方面的主要問(wèn)題 30
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議 38
(一)建議免于追究責(zé)任人員 38
(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員 38
(三)建議責(zé)成相關(guān)單位和主要負(fù)責(zé)人作出深刻檢查 56
(四)建議對(duì)LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)單位依法進(jìn)行整頓 56
(五)建議對(duì)相關(guān)單位和人員進(jìn)行行政處罰 57
六、事故防范和整改措施建議 57
(一)深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹(shù)立以人為本、安全發(fā)展的理念 57
(二)切實(shí)加強(qiáng)高鐵技術(shù)設(shè)備制造企業(yè)研發(fā)工作的管理 58
(三)切實(shí)健全完善高鐵安全運(yùn)行的規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn) 60
(四)切實(shí)強(qiáng)化高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)管理 6
1(五)切實(shí)嚴(yán)把高鐵技術(shù)設(shè)備安全準(zhǔn)入關(guān) 6
2(六)切實(shí)強(qiáng)化高鐵運(yùn)輸安全管理和職工教育培訓(xùn) 6
3(七)切實(shí)加強(qiáng)鐵路安全生產(chǎn)應(yīng)急管理 6
5(八)切實(shí)加強(qiáng)高鐵規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作 66
“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報(bào)告
2011年7月23日20時(shí)30分05秒，甬溫線浙江省溫州市境內(nèi)，由北京南站開(kāi)往福州站的D301次列車與杭州站開(kāi)往福州南站的D3115次列車發(fā)生動(dòng)車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時(shí)35分，直接經(jīng)濟(jì)損失19371.65萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要指示，要求務(wù)必把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險(xiǎn)救援工作，同時(shí)要盡快查明事故原因，做好善后處理等工作。受胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理委派，張德江副總理于7月24日上午率有關(guān)方面負(fù)責(zé)人緊急趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援、傷員救治、善后處理和事故調(diào)查工作，對(duì)相關(guān)工作作出全面部署，強(qiáng)調(diào)一定要堅(jiān)決按照胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險(xiǎn)救援工作;要以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，全面展開(kāi)事故調(diào)查工作，查明事故原因，總結(jié)事故教訓(xùn)，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人員。7月28日，溫家寶總理親臨浙江省溫州市，查看事故現(xiàn)場(chǎng)，悼念遇難者，親切慰問(wèn)遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問(wèn)，對(duì)事故調(diào)查工作提出了明確要求，強(qiáng)調(diào)要通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證等，得出一個(gè)實(shí)事求是、經(jīng)得起歷史檢驗(yàn)的結(jié)論。7月27日和8月10日，溫家寶總理先后主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院第165次、第167次常務(wù)會(huì)議，專題研究事故調(diào)查處理和鐵路安全工作，對(duì)事故調(diào)查工作進(jìn)一步提出明確要求，強(qiáng)調(diào)要按照科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、依法和實(shí)事求是的原則，不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設(shè)計(jì)、制造、管理等方面的源頭性問(wèn)題，依照法律法規(guī)嚴(yán)肅追究直接責(zé)任者和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任，并要接受群眾監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，給人民群眾一個(gè)真誠(chéng)、負(fù)責(zé)任的交代。
按照中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要指示精神和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，7月25日，國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)成立了國(guó)務(wù)院“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組);8月10日，根據(jù)調(diào)查工作需要，國(guó)務(wù)院第167次常務(wù)會(huì)議決定對(duì)事故調(diào)查組進(jìn)行充實(shí)、加強(qiáng)。事故調(diào)查組由國(guó)家安全監(jiān)管總局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，國(guó)家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、電監(jiān)會(huì)、全國(guó)總工會(huì)、浙江省人民政府各1名負(fù)責(zé)同志和3位曾擔(dān)任過(guò)國(guó)家有關(guān)部門(單位)或地方政府主要負(fù)責(zé)人且熟悉鐵路工作的老同志任副組長(zhǎng)。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組。同時(shí)，聘請(qǐng)了12名鐵路運(yùn)輸、電力、電氣、自動(dòng)化、通信、信號(hào)、安全管理、建筑等專業(yè)領(lǐng)域的專家組成專家組(其中有全國(guó)人大代表2名、全國(guó)政協(xié)委員1名、“兩院”院士2名)。邀請(qǐng)最高人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組通過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、檢驗(yàn)測(cè)試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
(一)事故線路情況。
甬溫線北起浙江省寧波市，南至溫州市，全長(zhǎng)282.38公里，為雙線電氣化鐵路(由沿海鐵路浙江有限公司負(fù)責(zé)建設(shè)，委托上海鐵路局運(yùn)營(yíng)管理)。2005年3月10日，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)批準(zhǔn)甬溫鐵路可行性研究報(bào)告，其中旅客列車速度目標(biāo)值200公里/小時(shí);2005年8月，浙江省和鐵道部批復(fù)初步設(shè)計(jì)，其中旅客列車速度目標(biāo)值為200公里/小時(shí)，預(yù)留進(jìn)一步提速條件;2008年11月，鐵道部鑒定中心印發(fā)了《關(guān)于甬溫、溫福等運(yùn)行時(shí)速250km/h鐵路的客車到發(fā)線和無(wú)縫線路等問(wèn)題的復(fù)函》，將開(kāi)通運(yùn)行速度提升為250公里/小時(shí)。該條鐵路于2006年2月28日開(kāi)工建設(shè)，2009年9月28日投入使用，較批準(zhǔn)工期提前4個(gè)月。
事故發(fā)生地點(diǎn)位于甬溫線永嘉站至溫州南站間下行線583公里831米處(甌江特大橋上)。該區(qū)段5.8‰下坡，曲線半徑4500米，超高110毫米，跨區(qū)間無(wú)縫線路，60千克/米鋼軌，Ⅲ型混凝土軌枕。橋面距地面高度為17.4米。事故發(fā)生后對(duì)事故地段前后的線路檢查測(cè)量結(jié)果合格。
(二)事故列車及司機(jī)情況。
1.D3115次列車及司機(jī)。D3115次列車型號(hào)為CRH1-046B，編組16輛，總長(zhǎng)426.3米;配屬上海鐵路局上海動(dòng)車客車段，自杭州站開(kāi)往福州南站。列車定員1299人，事故發(fā)生時(shí)乘坐旅客1072人。7月22日23時(shí)4分至23日1時(shí)30分在杭州動(dòng)車運(yùn)用所進(jìn)行庫(kù)內(nèi)檢修作業(yè)，各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)及車輛狀況均正常。
D3115次列車司機(jī)何櫪，南昌鐵路局福州機(jī)務(wù)段職工，承擔(dān)D3115次寧波東站至福州南站的值乘任務(wù)。2010年2月25日經(jīng)鐵道部培訓(xùn)考試合格取得動(dòng)車駕駛證。上車前按規(guī)定進(jìn)行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測(cè)合格。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，司機(jī)在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。
2.D301次列車及司機(jī)。D301次列車型號(hào)為CRH2-139E，編組16輛，總長(zhǎng)401.4米;配屬北京鐵路局北京動(dòng)車客車段，自北京南站開(kāi)往福州站。列車定員810人，事故發(fā)生時(shí)乘坐旅客558人。7月23日0時(shí)20分至2時(shí)10分在北京南動(dòng)車運(yùn)用所進(jìn)行庫(kù)內(nèi)檢修作業(yè)，各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)及車輛狀況均正常。
D301次列車司機(jī)潘一恒，南昌鐵路局福州機(jī)務(wù)段職工，承擔(dān)D301次寧波東站至福州站的值乘任務(wù)，已在事故中殉職。2009年6月23日經(jīng)鐵道部培訓(xùn)考試合格取得動(dòng)車駕駛證。上車前按規(guī)定進(jìn)行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測(cè)合格。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，司機(jī)在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。
(三)事故相關(guān)設(shè)備情況。
1.中國(guó)列車控制系統(tǒng)(CTCS)。車站列控中心、軌道電路、列車超速防護(hù)系統(tǒng)等構(gòu)成了CTCS。CTCS根據(jù)功能要求和配置應(yīng)用等級(jí)分為0～4級(jí)(其中CTCS-2級(jí)應(yīng)用于200～250公里/小時(shí)提速干線和高速鐵路上，甬溫線即采用該級(jí)系統(tǒng))。CTCS-2級(jí)分兩個(gè)子系統(tǒng)，即地面子系統(tǒng)和車載子系統(tǒng)。地面子系統(tǒng)由車站列控中心、軌道電路等設(shè)備組成。車載子系統(tǒng)由列車超速防護(hù)系統(tǒng)等設(shè)備組成。
2.溫州南站列控中心設(shè)備。溫州南站采用的列控中心設(shè)備產(chǎn)品型號(hào)為L(zhǎng)KD2-T1，由北京全路通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院有限公司研發(fā)設(shè)計(jì)，上海鐵路通信有限公司生產(chǎn)，具有軌道電路編碼、區(qū)間信號(hào)機(jī)點(diǎn)燈控制、確定行車許可等功能。
3.甬溫線軌道電路。甬溫線采用ZpW-2000A無(wú)絕緣軌道電路實(shí)現(xiàn)列車占用及完整性檢查，并連續(xù)向列車傳送行車許可等信息。事故發(fā)生在標(biāo)號(hào)為5829G的軌道上，軌道全長(zhǎng)1500米，5829G軌道電路分為5829AG和5829BG兩段。事故調(diào)查組檢驗(yàn)測(cè)定，因雷擊致使溫州南站軌道電路4個(gè)發(fā)送盒(5829AG備、5808AG主、5808AG備、S1LQBG備)、2個(gè)接收盒(5845AG、S1LQG)、1個(gè)衰耗器(S1LQG)損壞，造成軌道電路與列控中心信號(hào)傳輸?shù)腃AN總線阻抗下降，導(dǎo)致5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。
4.列車超速防護(hù)系統(tǒng)(ATp)。D3115次、D301次列車均安裝有ATp。ATp根據(jù)地面設(shè)備提供的信號(hào)信息控制列車運(yùn)行。當(dāng)因軌道電路故障等原因，ATp接收不到信號(hào)或接收到非正常的檢測(cè)信號(hào)時(shí)，ATp將采取自動(dòng)制動(dòng)措施控制列車停車。列車停車后如需繼續(xù)前行，需要等待2分鐘后將ATp從完全監(jiān)控模式轉(zhuǎn)為目視行車模式，以低于20公里/小時(shí)的速度前進(jìn)。目視行車模式期間，如接收到正常信號(hào)，ATp將自動(dòng)轉(zhuǎn)為完全監(jiān)控模式。
5.列車通信設(shè)備。列車司機(jī)與列車調(diào)度員、車站值班員之間的呼叫使用鐵路移動(dòng)通信系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱GSM-R)，其終端設(shè)備包括機(jī)車綜合無(wú)線通信設(shè)備和手持終端，兩種設(shè)備使用同一頻段。
(四)事故地區(qū)氣象情況。
根據(jù)事故調(diào)查組委托國(guó)家電網(wǎng)公司雷電監(jiān)測(cè)與防護(hù)實(shí)驗(yàn)室利用中國(guó)電網(wǎng)雷電監(jiān)測(cè)網(wǎng)對(duì)事故所在區(qū)域雷擊數(shù)據(jù)進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)分析，7月23日19時(shí)27分至19時(shí)34分溫州南站信號(hào)設(shè)備相繼出現(xiàn)故障時(shí)，溫州南站至永嘉站、溫州南站至甌海站鐵路沿線走廊內(nèi)的雷電活動(dòng)異常強(qiáng)烈，雷擊地閃次數(shù)超過(guò)340次，每次雷擊包含多次回?fù)暨^(guò)程，雷電流幅值超過(guò)100千安的雷擊共出現(xiàn)11次。8月29日至9月2日，事故調(diào)查組又委托中國(guó)氣象局組成氣象專家組，依據(jù)中國(guó)氣象局雷電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)確認(rèn)了上述溫州南站雷電活動(dòng)及雷擊設(shè)備情況。
(五)事故地段治安情況。
經(jīng)過(guò)公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查，事故現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)人為破壞鐵路線路、通信信號(hào)、牽引供電等設(shè)備設(shè)施的痕跡;溫州南站行車室、通信信號(hào)機(jī)械室等行車要害部門治安未見(jiàn)異常;事故發(fā)生前動(dòng)車組列車車廂內(nèi)治安秩序良好。因此，排除了人為破壞和線路治安因素。
(六)事故相關(guān)單位情況。
1.列控中心設(shè)備研發(fā)、生產(chǎn)單位情況。
(1)中國(guó)鐵路通信信號(hào)集團(tuán)公司(以下簡(jiǎn)稱通號(hào)集團(tuán))。通號(hào)集團(tuán)是甬溫線通信、信號(hào)系統(tǒng)集成施工總承包商，具有國(guó)家工程勘測(cè)、工程設(shè)計(jì)、工程咨詢甲級(jí)資質(zhì)以及工程總承包、鐵路電務(wù)工程和電信工程專業(yè)承包一級(jí)等多項(xiàng)資質(zhì)。
(2)中國(guó)鐵路通信信號(hào)股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱通號(hào)股份)。通號(hào)股份由通號(hào)集團(tuán)作為主發(fā)起人，承繼通號(hào)集團(tuán)的全部骨干企業(yè)、資質(zhì)、主營(yíng)業(yè)務(wù)，注冊(cè)資本45億元，重組后進(jìn)入股份公司的資產(chǎn)和人員占通號(hào)集團(tuán)總資產(chǎn)和人員的98%。
(3)北京全路通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院有限公司(以下簡(jiǎn)稱通號(hào)設(shè)計(jì)院)。通號(hào)設(shè)計(jì)院為通號(hào)股份下屬的全資企業(yè)，主要經(jīng)營(yíng)工程設(shè)計(jì)、工程咨詢、應(yīng)用科研、標(biāo)準(zhǔn)制定、工程勘測(cè)、工程總承包、試制生產(chǎn)和系統(tǒng)集成等業(yè)務(wù)，擁有甲級(jí)工程咨詢資質(zhì)、甲級(jí)勘察設(shè)計(jì)資質(zhì)、工程造價(jià)咨詢甲級(jí)資質(zhì)和計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)集成企業(yè)一級(jí)資質(zhì)。該院承擔(dān)了由通號(hào)集團(tuán)總承包的甬溫線的聯(lián)鎖、列控系統(tǒng)集成及LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。通號(hào)設(shè)計(jì)院所屬的列車自動(dòng)控制研究所(以下簡(jiǎn)稱列控所)為通號(hào)設(shè)計(jì)院的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，是以列車運(yùn)行自動(dòng)控制系統(tǒng)產(chǎn)品的科研開(kāi)發(fā)和系統(tǒng)集成為核心業(yè)務(wù)的研究所，為整套CTCS-
2、3級(jí)列控系統(tǒng)技術(shù)及設(shè)備的集成供應(yīng)商。
(4)上海鐵路通信有限公司(以下簡(jiǎn)稱通信公司)。通信公司為通號(hào)股份下屬的全資企業(yè)，是鐵路通信信號(hào)行業(yè)集通信、信號(hào)于一體的設(shè)備制造企業(yè)和國(guó)家軌道交通通信信號(hào)裝備產(chǎn)業(yè)化指定單位，是溫州南站LKD2-T1型列控中心設(shè)備制造企業(yè)。
2.鐵路運(yùn)輸企業(yè)及其所屬單位情況。
(1)上海鐵路局。上海鐵路局為鐵道部所屬的18個(gè)鐵路局(公司)之一，管轄范圍跨安徽、江蘇、浙江和上海四省(市)，運(yùn)營(yíng)里程7670公里(其中：時(shí)速200公里及以上營(yíng)業(yè)里程2378公里;時(shí)速250公里及以上營(yíng)業(yè)里程1777公里)。該局下設(shè)運(yùn)輸站段60個(gè)，圖定開(kāi)行列車1774對(duì)(其中客車541對(duì)、包括動(dòng)車組列車295對(duì)，貨車1233對(duì))。事故涉及的沿海調(diào)度臺(tái)、溫州南站、溫州電務(wù)車間和溫州南線路工區(qū)為其下屬站段管轄。
(2)上海鐵路局調(diào)度所(以下簡(jiǎn)稱調(diào)度所)。調(diào)度所負(fù)責(zé)局管內(nèi)的運(yùn)輸調(diào)度指揮工作，設(shè)27個(gè)行車調(diào)度臺(tái)(其中沿海調(diào)度臺(tái)負(fù)責(zé)甬溫線的行車組織指揮工作，設(shè)列車調(diào)度員、助理調(diào)度員兩個(gè)崗位，實(shí)行四班制作業(yè))。沿海調(diào)度臺(tái)調(diào)度集中終端上顯示為寧波至太姥山間共21個(gè)車站、1個(gè)線路所及520個(gè)閉塞分區(qū)的軌道占用、列車運(yùn)行等相關(guān)情況。
(3)永嘉站。永嘉站隸屬于上海鐵路局寧波車務(wù)段，為四等站，主要承擔(dān)接發(fā)列車等工作。
(4)溫州南站。溫州南站隸屬于上海鐵路局寧波車務(wù)段，為三等站，主要承擔(dān)接發(fā)列車和動(dòng)車組的始發(fā)、終到作業(yè)等行車工作。在非常站控模式下，接發(fā)列車時(shí)需執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。
(5)甌海站。甌海站隸屬于上海鐵路局寧波車務(wù)段，為二等站，主要承擔(dān)接發(fā)列車等工作。
(6)溫州電務(wù)車間。溫州電務(wù)車間隸屬于杭州電務(wù)段，負(fù)責(zé)甬溫線雁蕩山站至蒼南站間信號(hào)設(shè)備的養(yǎng)護(hù)維修工作，其下屬甌海信號(hào)工區(qū)負(fù)責(zé)甬溫線永嘉站至甌海站間563公里630米至597公里280米的信號(hào)設(shè)備養(yǎng)護(hù)維修工作。
(7)溫州南線路工區(qū)。溫州南線路工區(qū)隸屬于寧波工務(wù)段溫州線橋車間，負(fù)責(zé)甬溫線永嘉站至溫州南站間線路設(shè)備的養(yǎng)護(hù)維修工作。
(8)合武鐵路安徽公司(以下簡(jiǎn)稱合武安徽公司)。合武安徽公司由上海鐵路局和安徽省投資集團(tuán)有限責(zé)任公司于2005年共同出資成立，負(fù)責(zé)合武線安徽段建設(shè)和經(jīng)營(yíng)。2009年底合武安徽公司與合寧公司合并為合武鐵路安徽有限公司，負(fù)責(zé)合寧鐵路、合武鐵路安徽段的經(jīng)營(yíng)。合肥樞紐指揮部由上海鐵路局于2005年2月在合肥設(shè)立，在合武線建設(shè)過(guò)程中，負(fù)責(zé)合武線引入合肥樞紐相關(guān)工程。
(9)沿海鐵路浙江有限公司(以下簡(jiǎn)稱沿海公司)。沿海公司由上海鐵路局和浙江省鐵路建設(shè)投資總公司共同出資，于2005年成立。該公司負(fù)責(zé)溫福鐵路浙江段和甬溫鐵路的建設(shè)和經(jīng)營(yíng)。公司下設(shè)甬溫、溫福鐵路(浙江段)2個(gè)工程建設(shè)指揮部，負(fù)責(zé)甬溫和溫福鐵路(浙江段)項(xiàng)目的工程技術(shù)、征地拆遷、安全質(zhì)量、計(jì)劃財(cái)務(wù)和后勤保障等工作。
3.其他相關(guān)單位情況。
(1)中鐵第四勘察設(shè)計(jì)院集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱鐵四院)。鐵四院為中國(guó)鐵建股份有限公司的全資子公司，具有工程設(shè)計(jì)、工程勘察綜合類甲級(jí)以及甲級(jí)測(cè)繪資質(zhì)。2002年初參加了甬溫鐵路的預(yù)可行性研究方案競(jìng)選并入選，承擔(dān)甬溫線通信、信號(hào)、電力供電、牽引供電(以下統(tǒng)稱四電)系統(tǒng)集成等設(shè)計(jì)工作。
(2)中鐵二院工程集團(tuán)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱鐵二院)。鐵二院為中國(guó)中鐵股份有限公司的全資子公司，具有甲級(jí)工程設(shè)計(jì)綜合資質(zhì)。2006年9月，參加鐵道部組織的合寧線四電集成施工總承包項(xiàng)目招標(biāo)并中標(biāo)，承擔(dān)信號(hào)系統(tǒng)工程部分。
(3)中鐵電氣化局集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱中鐵電氣化局)。中鐵電氣化局是中國(guó)鐵路工程總公司所屬的全資子公司，具有鐵路工程施工總承包特級(jí)、鐵路電氣化工程專業(yè)承包一級(jí)、鐵路電務(wù)工程專業(yè)承包一級(jí)資質(zhì)。2008年3月，中鐵電氣化局和通號(hào)集團(tuán)組成聯(lián)合體參加了甬溫線四電集成施工總承包項(xiàng)目投標(biāo)并中標(biāo)(其中中鐵電氣化局負(fù)責(zé)牽引供電系統(tǒng)、電力供電系統(tǒng)和部分四電房屋建筑工程的施工及聯(lián)合體項(xiàng)目管理和接口協(xié)調(diào)等工作)。
(七)LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)、上道情況。
2006年9月，鐵道部組織對(duì)合武線(合肥至武漢，含合肥站)、合寧線(合肥至南京，不含合肥站)進(jìn)行四電集成施工總承包項(xiàng)目招標(biāo)。通號(hào)集團(tuán)聯(lián)合體中標(biāo)合武線，選用通號(hào)設(shè)計(jì)院研發(fā)的K5B型列控中心設(shè)備，站間通信方式為125兆光纖;鐵二院聯(lián)合體中標(biāo)合寧線，選用北京和利時(shí)公司研發(fā)的LKD2-H型列控中心設(shè)備，站間通信方式為100兆工業(yè)以太網(wǎng)。
由于合武線與合寧線通信要在兩線交會(huì)的合肥站互聯(lián)互通，但兩線選用了不同型號(hào)的列控中心設(shè)備，無(wú)法實(shí)現(xiàn)相互通信。而合肥站又要與合寧線同時(shí)開(kāi)通，鐵道部運(yùn)輸局客專技術(shù)部于2007年6月2日組織召開(kāi)了合寧鐵路CTCS-2級(jí)列控系統(tǒng)集成方案研討會(huì)，明確列控中心設(shè)備通信接口使用鐵二院中標(biāo)的合寧線選用的100兆工業(yè)以太網(wǎng)標(biāo)準(zhǔn)，要求合肥站的列控中心設(shè)備按照與合寧線同類型進(jìn)行設(shè)計(jì)比選。此后，通號(hào)設(shè)計(jì)院決定開(kāi)始研發(fā)LKD2-T1型列控中心設(shè)備。2007年10月，通號(hào)設(shè)計(jì)院將新研發(fā)的LKD2-T1型列控中心設(shè)備發(fā)往現(xiàn)場(chǎng)安裝;2007年11月，鐵道部科學(xué)技術(shù)司會(huì)同運(yùn)輸局客專技術(shù)部、基礎(chǔ)部組織對(duì)北京和利時(shí)公司的LKD2-H型列控中心設(shè)備和通號(hào)設(shè)計(jì)院的LKD2-T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了技術(shù)預(yù)審查;2007年12月26日下發(fā)了《客運(yùn)專線列控中心(LKD2-T
1、LKD2-H)技術(shù)預(yù)審查意見(jiàn)》(科技運(yùn)〔2007〕224號(hào))，明確要求“在合寧、合武客運(yùn)專線工程現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和上道使用過(guò)程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。合武安徽公司、合肥樞紐指揮部與通號(hào)集團(tuán)商定，按照鐵道部科學(xué)技術(shù)司預(yù)審查意見(jiàn)在合肥站試驗(yàn)。2007年12月21日，LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合肥站上道使用;2008年4月，鐵道部運(yùn)輸局(客專技術(shù)部、基礎(chǔ)部等部門)對(duì)合武線改用LKD2-T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了批復(fù)。
2008年4月，通號(hào)集團(tuán)聯(lián)合體中標(biāo)甬溫鐵路四電集成施工總承包項(xiàng)目，負(fù)責(zé)其中通信、信號(hào)系統(tǒng)集成施工總承包，投標(biāo)文件中甬溫鐵路18個(gè)站采用了僅經(jīng)過(guò)鐵道部科學(xué)技術(shù)司技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2011年7月23日19時(shí)30分左右，雷擊溫州南站沿線鐵路牽引供電接觸網(wǎng)或附近大地，通過(guò)大地的阻性耦合或空間感性耦合在信號(hào)電纜上產(chǎn)生浪涌電壓，在多次雷擊浪涌電壓和直流電流共同作用下，LKD2-T1型列控中心設(shè)備采集驅(qū)動(dòng)單元采集電路電源回路中的保險(xiǎn)管F2(以下簡(jiǎn)稱列控中心保險(xiǎn)管F2，額定值250伏、5安培)熔斷。熔斷前溫州南站列控中心管轄區(qū)間的軌道無(wú)車占用，因溫州南站列控中心設(shè)備的嚴(yán)重缺陷，導(dǎo)致后續(xù)時(shí)段實(shí)際有車占用時(shí)，列控中心設(shè)備仍按照熔斷前無(wú)車占用狀態(tài)進(jìn)行控制輸出，致使溫州南站列控中心設(shè)備控制的區(qū)間信號(hào)機(jī)錯(cuò)誤升級(jí)保持綠燈狀態(tài)。
雷擊還造成軌道電路與列控中心信號(hào)傳輸?shù)腃AN總線阻抗下降，使5829AG軌道電路與列控中心的通信出現(xiàn)故障，造成5829AG軌道電路發(fā)碼異常，在無(wú)碼、檢測(cè)碼、綠黃碼間無(wú)規(guī)律變化，在溫州南站計(jì)算機(jī)聯(lián)鎖終端顯示永嘉站至溫州南站下行線三接近(以下簡(jiǎn)稱下行三接近，即5829AG區(qū)段)“紅光帶”。
19時(shí)39分，溫州南站車站值班員臧凱看到“紅光帶”故障后，立即通過(guò)電話向上海鐵路局調(diào)度所列車調(diào)度員張華匯報(bào)了“紅光帶”故障情況，并通知電務(wù)、工務(wù)人員檢查維修。甌海信號(hào)工區(qū)溫州南站電務(wù)應(yīng)急值守人員滕安賜接到故障通知后，于19時(shí)40分趕到行車室，確認(rèn)設(shè)備故障屬實(shí)后，在《行車設(shè)備檢查登記簿》(運(yùn)統(tǒng)-46)上登記，并立即向杭州電務(wù)段安全生產(chǎn)指揮中心進(jìn)行了匯報(bào)。
19時(shí)45分左右，滕安賜進(jìn)入機(jī)械室，發(fā)現(xiàn)6號(hào)移頻柜有數(shù)個(gè)軌道電路出現(xiàn)報(bào)警紅燈。
19時(shí)55分左右，接到通知的溫州電務(wù)車間工程師陳旭軍、車間黨支部書(shū)記王曉、預(yù)備工班長(zhǎng)丁良余3人到達(dá)溫州南站機(jī)械室，陳旭軍問(wèn)滕安賜：“登記好了沒(méi)有?”滕安賜說(shuō)：“好了。”陳旭軍要求滕安賜擔(dān)任駐站聯(lián)絡(luò)，隨即與王曉、丁良余進(jìn)入機(jī)械室檢查，發(fā)現(xiàn)移頻柜內(nèi)軌道電路大面積出現(xiàn)報(bào)警紅燈(經(jīng)調(diào)查，共15個(gè)軌道電路發(fā)送器、3個(gè)接收器及1個(gè)衰耗器指示燈出現(xiàn)報(bào)警紅燈)，陳旭軍即用1個(gè)備用發(fā)送器及1個(gè)無(wú)故障的主備發(fā)送器中的備用發(fā)送器替代S1LQG及5829AG兩個(gè)主備發(fā)送器均亮紅燈的軌道電路的備用發(fā)送器，采用單套設(shè)備先行恢復(fù)。
20時(shí)15分左右，陳旭軍通過(guò)詢問(wèn)在行車室內(nèi)的滕安賜，得知“紅光帶”已消除，即叫滕安賜準(zhǔn)備銷記。滕安賜正準(zhǔn)備銷記，此時(shí)5829AG“紅光帶”再次出現(xiàn)，王曉立即通知滕安賜不要銷記。陳旭軍將5829AG發(fā)送器取下重新安裝，工作燈點(diǎn)綠燈。隨后，杭州電務(wù)段調(diào)度沈華庚來(lái)電話讓陳旭軍檢查一下其他設(shè)備。陳旭軍來(lái)到微機(jī)房，發(fā)現(xiàn)列控中心軌道電路接口單元右側(cè)最后兩塊通信板工作指示燈亮紅燈，便取下這兩塊板，同時(shí)取下右側(cè)第三塊的備用板插在第二塊板位置，此時(shí)其工作指示燈仍亮紅燈。陳旭軍立即(20時(shí)34分左右)向DMIS(調(diào)度指揮管理信息系統(tǒng))工區(qū)詢問(wèn)了可能的原因后，便回到機(jī)械室取下三個(gè)工作燈亮紅燈的接收器。此時(shí)列控中心軌道電路接口單元右側(cè)第二塊通信板工作指示燈亮綠燈，陳旭軍隨即將拆下來(lái)的兩塊通信板恢復(fù)到兩個(gè)空位置上，然后通信板工作指示燈亮綠燈。陳旭軍在微機(jī)室繼續(xù)觀察。
至事故發(fā)生時(shí)，杭州電務(wù)段甌海工區(qū)電務(wù)人員未對(duì)溫州南站至甌海站上行線和永嘉站至溫州南站下行線故障處理情況進(jìn)行銷記。
20時(shí)03分，溫州南站線路工區(qū)工長(zhǎng)袁建軍在接到關(guān)于下行三接近“紅光帶”的通知后，帶領(lǐng)6名職工打開(kāi)杭深線下行584公里300米處的護(hù)網(wǎng)通道門并上道檢查。20時(shí)30分，經(jīng)工務(wù)檢查人員檢查確認(rèn)工務(wù)設(shè)備正常后，溫州南工務(wù)工區(qū)駐站聯(lián)絡(luò)員孔繁榮在《行車設(shè)備檢查登記簿》(運(yùn)統(tǒng)-46)上進(jìn)行了銷記：“溫州南～甌海間上行線，永嘉～溫州南下行線經(jīng)工務(wù)人員徒步檢查，工務(wù)設(shè)備良好，交付使用。”
19時(shí)51分，D3115次列車進(jìn)永嘉站3道停車(正點(diǎn)應(yīng)當(dāng)19時(shí)47分到，晚點(diǎn)4分)，正常辦理客運(yùn)業(yè)務(wù)。
19時(shí)54分，張華發(fā)現(xiàn)調(diào)度所調(diào)度集中終端(CTC)顯示與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際狀態(tài)不一致(溫州南站下行三接近在溫州南站計(jì)算機(jī)連鎖終端顯示“紅光帶”，但調(diào)度所CTC沒(méi)有顯示“紅光帶”)，即按規(guī)定布置永嘉站、溫州南站、甌海站將分散自律控制模式轉(zhuǎn)為非常站控模式。
20時(shí)09分，上海鐵路局調(diào)度所助理調(diào)度員楊向明通知D3115次列車司機(jī)何櫪：“溫州南站下行三接近有‘紅光帶’，通過(guò)信號(hào)沒(méi)辦法開(kāi)放，有可能機(jī)車信號(hào)接收白燈，停車后轉(zhuǎn)目視行車模式繼續(xù)行車?！彼緳C(jī)又向張華進(jìn)行了確認(rèn)。
20時(shí)12分，D301次列車永嘉站1道停車等信號(hào)(正點(diǎn)應(yīng)當(dāng)19時(shí)36分通過(guò)，晚點(diǎn)36分)。
永嘉站至溫州南站共15.563公里，其中永嘉站至5829AG長(zhǎng)11.9公里，5829AG長(zhǎng)750米，5829AG至溫州南站長(zhǎng)2.913公里。
20時(shí)14分58秒，D3115次列車從永嘉站開(kāi)車。
20時(shí)17分01秒，張華通知D3115次列車司機(jī)：“在區(qū)間遇紅燈即轉(zhuǎn)為目視行車模式后以低于20公里/小時(shí)速度前進(jìn)。”
20時(shí)21分22秒，D3115次列車運(yùn)行到583公里834米處(車頭所在位置，下同)。因5829AG軌道電路故障，觸發(fā)列車超速防護(hù)系統(tǒng)自動(dòng)制動(dòng)功能，列車制動(dòng)滑行，于20時(shí)21分46秒停于584公里115米處。
20時(shí)21分46秒至20時(shí)28分49秒，因軌道電路發(fā)碼異常，D3115次列車司機(jī)三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車沒(méi)有成功。
20時(shí)22分22秒至20時(shí)27分57秒，D3115次列車司機(jī)6次呼叫列車調(diào)度員、溫州南站值班員3次呼叫D3115次列車司機(jī)，均未成功(經(jīng)調(diào)查，20時(shí)17分至20時(shí)24分，張華在D3115次列車發(fā)出之后至D301次列車發(fā)出之前，確認(rèn)了沿線其他車站設(shè)備情況，再次確認(rèn)了溫州南站設(shè)備情況，了解了上行D3212次列車運(yùn)行情況，接發(fā)了8趟列車)。
20時(shí)24分25秒，在永嘉站到溫州南站間自動(dòng)閉塞行車方式未改變、永嘉站信號(hào)正常、符合自動(dòng)閉塞區(qū)間列車追蹤放行條件的情況下，張華按規(guī)定命令D301次列車從永嘉站出發(fā)，駛向溫州南站。
20時(shí)26分12秒，張華問(wèn)臧凱D3115次列車運(yùn)行情況，臧凱回答說(shuō)：“D3115次列車走到三接近區(qū)段了，但聯(lián)系不上D3115次列車司機(jī)，再繼續(xù)聯(lián)系?！?/p>
20時(shí)27分57秒，臧凱呼叫D3115次列車司機(jī)并通話，司機(jī)報(bào)告：“已行至距溫州南站兩個(gè)閉塞分區(qū)前面的區(qū)段，因機(jī)車綜合無(wú)線通信設(shè)備沒(méi)有信號(hào)，跟列車調(diào)度員一直聯(lián)系不上，加之軌道電路信號(hào)異常跳變，轉(zhuǎn)目視行車模式不成功，將再次向列車調(diào)度員聯(lián)系報(bào)告?！标皠P回答：“知道了?！?0時(shí)28分42秒通話結(jié)束。
20時(shí)28分43秒至28分51秒、28分54秒至29分02秒，D3115次列車司機(jī)兩次呼叫列車調(diào)度員不成功。
20時(shí)29分26秒，在停留7分40秒后，D3115次列車成功轉(zhuǎn)為目視行車模式啟動(dòng)運(yùn)行。
20時(shí)29分32秒，D301次列車運(yùn)行到582公里497米處，溫州南站技教員幺曉強(qiáng)呼叫D301次列車司機(jī)并通話：“動(dòng)車301你注意運(yùn)行，區(qū)間有車啊，區(qū)間有3115啊，你現(xiàn)在注意運(yùn)行啊，好不好啊?現(xiàn)在設(shè)備(通話未完即中斷)?！?/p>
此時(shí)，D301次列車進(jìn)入軌道電路發(fā)生故障的5829AG軌道區(qū)段(經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，司機(jī)采取了緊急制動(dòng)措施)。20時(shí)30分05秒，D301次列車在583公里831米處以99公里/小時(shí)的速度與以16公里/小時(shí)速度前行的D3115次列車發(fā)生追尾。
事故造成D3115次列車第15、16位車輛脫軌，D301次列車第1至5位車輛脫軌(其中第2、3位車輛墜落甌江特大橋下，第4位車輛懸空，第1位車輛除走行部之外車頭及車體散落橋下;第1位車輛走行部壓在D3115次列車第16位車輛前半部，第5位車輛部分壓在D3115次列車第16位車輛后半部)，動(dòng)車組車輛報(bào)廢7輛、大破2輛、中破5輛、輕微小破15輛，事故路段接觸網(wǎng)塌網(wǎng)損壞、中斷上下行線行車32小時(shí)35分，造成40人死亡、172人受傷。
三、事故應(yīng)急處置情況
“7?23”特別重大鐵路交通事故發(fā)生后，在黨中央、國(guó)務(wù)院的高度重視和堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，浙江省、溫州市黨委、政府和鐵道部等國(guó)家有關(guān)部門(單位)迅速啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，成立應(yīng)急救援指揮機(jī)構(gòu)，緊急開(kāi)展搶險(xiǎn)救援及應(yīng)急處置工作。當(dāng)?shù)毓裁窬?、消防和武警部?duì)官兵、駐地解放軍指戰(zhàn)員、鐵路系統(tǒng)干部職工、醫(yī)療衛(wèi)生救護(hù)人員、廣大人民群眾和社會(huì)各界人士發(fā)揚(yáng)了無(wú)私奉獻(xiàn)、不畏艱難、頑強(qiáng)拼搏、連續(xù)作戰(zhàn)的精神，晝夜不停、奮力救援。浙江省溫州市接到事故報(bào)告后，迅速行動(dòng)、立即組織搶險(xiǎn)救援，緊急調(diào)動(dòng)市消防支隊(duì)22個(gè)消防中隊(duì)、51輛消防救援車和市區(qū)及周邊縣(市)消防部隊(duì)官兵、公安民警3000多人及溫州軍分區(qū)官兵200多人迅速投入搶險(xiǎn)救援。當(dāng)?shù)?300多名干部群眾、現(xiàn)場(chǎng)的鐵路職工和社會(huì)各界人士也自發(fā)地迅速開(kāi)展傷員搶救、義務(wù)獻(xiàn)血、轉(zhuǎn)運(yùn)疏散滯留旅客等工作。與此同時(shí)，浙江省和溫州市民政、交通運(yùn)輸、電力、通信等部門(單位)都按照預(yù)案要求，趕赴現(xiàn)場(chǎng)參加搶險(xiǎn)救援工作。鐵道部緊急調(diào)集了2000多人的救援隊(duì)伍和一批救援設(shè)備，投入搶險(xiǎn)救援工作。安全監(jiān)管、公安等部門也派出工作組指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援工作。國(guó)家和浙江省衛(wèi)生部門派出的70多名專家分3批緊急趕赴溫州指導(dǎo)開(kāi)展醫(yī)療救治工作;當(dāng)?shù)?400多名醫(yī)務(wù)人員參加了醫(yī)療救治工作。事發(fā)動(dòng)車組列車乘務(wù)人員和廣大旅客也積極開(kāi)展自救、互救。各新聞單位及時(shí)報(bào)道了事故情況和救援進(jìn)展。經(jīng)過(guò)各方面的共同努力，整個(gè)搶險(xiǎn)救援過(guò)程中共成功搶救出了260名被困遇險(xiǎn)人員，疏散并妥善安置了3列列車(包括上行線因故障停車的D3212次列車)的3000多名滯留旅客。傷員救治工作也及時(shí)開(kāi)展。
具體搶險(xiǎn)救援及應(yīng)急處置情況如下：
7月23日20時(shí)30分左右，事故發(fā)生地附近的溫州市鹿城區(qū)黃龍街道雙嶼下岙村村民自發(fā)地投入橋下車廂的搶險(xiǎn)救援并報(bào)警。D3115次列車、D301次列車工作人員迅速組織青壯年旅客開(kāi)展自救、互救。
20時(shí)30分45秒，溫州市公安局接到村民報(bào)警電話后，立即向上級(jí)公安機(jī)關(guān)和溫州市委、市政府報(bào)告，同時(shí)向溫州軍分區(qū)和市公安消防支隊(duì)、武警支隊(duì)、衛(wèi)生局、電力公司等部門(單位)通報(bào)了情況，并向市公安消防、特警、交警支隊(duì)及鹿城、甌海公安分局發(fā)出緊急救援警令。
20時(shí)40分，溫州市委、市政府主要負(fù)責(zé)同志及有關(guān)負(fù)責(zé)同志立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)調(diào)指揮搶險(xiǎn)救援工作，同時(shí)向浙江省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)同志報(bào)告了情況。溫州市衛(wèi)生局啟動(dòng)突發(fā)公共事件醫(yī)療救治應(yīng)急響應(yīng)，緊急調(diào)集組織醫(yī)療專家和醫(yī)務(wù)人員，并布置市區(qū)11家收治醫(yī)院開(kāi)通生命綠色通道。
20時(shí)40分，上海鐵路局接到溫州南站事故報(bào)告后，立即報(bào)告鐵道部調(diào)度指揮中心，并通知路局安全生產(chǎn)指揮中心。指揮中心接報(bào)后，立即按規(guī)定啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)。
20時(shí)42分，溫州市公安消防支隊(duì)鞋都中隊(duì)的22名官兵趕到現(xiàn)場(chǎng)，立即展開(kāi)搜救工作，先后從橋下嚴(yán)重破碎解體的D301次列車1號(hào)車廂內(nèi)外搜救出19名遇險(xiǎn)人員，從2號(hào)車廂搜救出16名遇險(xiǎn)人員，從4號(hào)車廂搜救出21名遇險(xiǎn)人員。
20時(shí)44分，溫州市公安消防支隊(duì)勤奮路中隊(duì)的28名官兵駕乘1輛搶險(xiǎn)救援車、3輛水罐車趕到現(xiàn)場(chǎng)，立即展開(kāi)搜救工作，先后從D301次列車2號(hào)車廂搜救出28名遇險(xiǎn)人員，從3號(hào)車廂搜救出12名遇險(xiǎn)人員。
先期趕到的公安派出所民警、消防官兵、特警隊(duì)員和鹿城區(qū)黨政機(jī)關(guān)、總工會(huì)干部等，組織周邊1300多名干部群眾投入緊急救援，在20分鐘內(nèi)營(yíng)救出96人，組織疏散200多人。
20時(shí)50分，接到上海鐵路局報(bào)告后，鐵道部主要負(fù)責(zé)同志和其他黨組成員立即趕到部調(diào)度指揮中心，指揮搶險(xiǎn)救援，作出相關(guān)部署，并聯(lián)系浙江方面，請(qǐng)地方出動(dòng)衛(wèi)生、武警、消防等方面力量全力搶救，同時(shí)調(diào)動(dòng)組織鐵路方面的應(yīng)急救援隊(duì)伍盡快趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，投入搶險(xiǎn)救援工作。
21時(shí)左右，浙江省委、省政府接到事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)了應(yīng)急響應(yīng)。
趕到事故現(xiàn)場(chǎng)的溫州市委、市政府負(fù)責(zé)同志根據(jù)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)的消防部隊(duì)、軍分區(qū)官兵和其他警力情況，在前期市公安消防支隊(duì)成立的消防救援指揮部的基礎(chǔ)上，決定以消防部隊(duì)為主力，成立市“7?23”事故現(xiàn)場(chǎng)救援指揮部，統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)人員搜救工作。
現(xiàn)場(chǎng)救援指揮部迅速下達(dá)了救援行動(dòng)指令，要求進(jìn)一步開(kāi)展災(zāi)情偵察，全面展開(kāi)搜救行動(dòng)。同時(shí)，將事故現(xiàn)場(chǎng)分成橋下地面、豎靠車廂、高架橋面3個(gè)戰(zhàn)斗段，以每節(jié)車廂為一個(gè)救援點(diǎn)，展開(kāi)全面搜救，做到搜查一處、標(biāo)記一處;層層推進(jìn)，確保不漏一人。至23時(shí)左右，救援人員在第二階段的搜救中，共救出97名被困遇險(xiǎn)人員(其中橋下地面50名，豎靠車廂1名，高架橋面31名，D3115次列車12號(hào)、13號(hào)、14號(hào)車廂共15名)。
按照鐵道部的部署要求，上海鐵路局調(diào)集了杭州供電段、機(jī)務(wù)段、工務(wù)段和寧波工務(wù)段、上海動(dòng)車客車段、金溫公司、鐵路公安約1000多人趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，并聯(lián)系溫州附近參與金麗溫鐵路、杭甬客專施工工程單位調(diào)集人員、機(jī)械向事故現(xiàn)場(chǎng)集結(jié)。
21時(shí)30分，浙江省政府辦公廳通過(guò)電話向國(guó)務(wù)院總值班室和省委、省政府主要負(fù)責(zé)同志報(bào)告了事故信息。正在國(guó)外訪問(wèn)的省委主要負(fù)責(zé)同志接到報(bào)告后，立即電話指示，要全力搶救受傷人員、妥善處理事故善后等。時(shí)任省政府主要負(fù)責(zé)同志立即指派有關(guān)分管負(fù)責(zé)同志先期趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援工作，并主持召開(kāi)省委、省政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的緊急會(huì)議，對(duì)搶險(xiǎn)救援和善后處置等工作進(jìn)行部署。會(huì)后，立即率相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。省委、省政府等其他負(fù)責(zé)同志分別趕到省應(yīng)急指揮中心和省公安廳指揮中心，協(xié)調(diào)各方力量，指揮搶險(xiǎn)救援工作。
22時(shí)左右，浙江省公安消防總隊(duì)指揮中心調(diào)集直屬綜合應(yīng)急救援支隊(duì)和寧波、臺(tái)州、金華、麗水等5個(gè)支隊(duì)的83名特勤官兵駕乘13輛消防車連夜趕到現(xiàn)場(chǎng)增援。浙江省衛(wèi)生系統(tǒng)立即啟動(dòng)重特大災(zāi)害事故醫(yī)療救治應(yīng)急響應(yīng)，省衛(wèi)生廳主要負(fù)責(zé)同志帶領(lǐng)3支省屬醫(yī)療隊(duì)和2萬(wàn)毫升血液緊急趕赴溫州，同時(shí)調(diào)集臺(tái)州市、麗水市4支醫(yī)療隊(duì)一并趕往溫州，參加傷員救治工作。
23時(shí)20分，浙江省公安消防總隊(duì)部分官兵到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng);23時(shí)30分，麗水、臺(tái)州、寧波、金華等5個(gè)公安消防支隊(duì)部分官兵陸續(xù)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。23時(shí)50分，從橋面D3115次列車15號(hào)車廂再次搜救出1名遇險(xiǎn)人員。
在此期間，國(guó)務(wù)院副總理張德江同志多次給鐵道部、安全監(jiān)管總局和浙江省負(fù)責(zé)同志打電話，傳達(dá)胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要指示精神，了解事故及搶險(xiǎn)救援情況，對(duì)貫徹落實(shí)胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理的重要指示，搞好事故搶險(xiǎn)救援和傷員救治等工作提出了要求。
7月24日0時(shí)15分至1時(shí)40分，救援人員又相繼從D3115次列車16號(hào)車廂和D301次列車5號(hào)車廂救出4名遇險(xiǎn)人員;1時(shí)40分，再次從D3115次列車15號(hào)車廂和16號(hào)車廂連接處救出1名被困人員。
1時(shí)40分，時(shí)任浙江省政府主要負(fù)責(zé)同志帶領(lǐng)有關(guān)人員到達(dá)溫州，察看現(xiàn)場(chǎng)后，主持召開(kāi)了有省級(jí)相關(guān)部門和溫州市有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的緊急會(huì)議，成立了搶險(xiǎn)救援指揮部，統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮救援工作，對(duì)搶險(xiǎn)救援工作進(jìn)行部署，落實(shí)了任務(wù)分工，并提出了加緊現(xiàn)場(chǎng)搜救、全力救治傷員、盡快疏散旅客、妥善安置家屬四條意見(jiàn)。
1時(shí)50分，救援人員發(fā)現(xiàn)在D3115次列車16號(hào)車廂深處仍有多名被壓人員，但由于D3115次列車16號(hào)車廂前半部分被D301次列車1號(hào)車廂走行部壓著，后半部被D301次列車5號(hào)車廂壓著，必須調(diào)用專用機(jī)械設(shè)備吊開(kāi)D301次列車1號(hào)車廂走行部和5號(hào)車廂，才能對(duì)D3115次列車16號(hào)車廂實(shí)施破拆搜救，于是，開(kāi)始調(diào)動(dòng)專用設(shè)備，起吊后再展開(kāi)施救。
2時(shí)40分，時(shí)任上海鐵路局黨政主要負(fù)責(zé)人到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，立即成立了現(xiàn)場(chǎng)救援指揮機(jī)構(gòu)。
3時(shí)左右，鐵道部主要負(fù)責(zé)同志帶領(lǐng)有關(guān)負(fù)責(zé)人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，浙江省、鐵道部主要負(fù)責(zé)同志在現(xiàn)場(chǎng)召開(kāi)了省、部會(huì)商會(huì)，傳達(dá)胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理的重要指示精神，決定成立省部聯(lián)合救援及善后工作指揮部，并下設(shè)四個(gè)工作小組，明確了責(zé)任分工。
4時(shí)左右，現(xiàn)場(chǎng)搜救工作繼續(xù)進(jìn)行。橋上救援指揮由鐵道部一名副部長(zhǎng)和安全總監(jiān)及上海鐵路局一名副局長(zhǎng)負(fù)責(zé)，橋下救援指揮由鐵道部另一名副部長(zhǎng)和溫州市一名副市長(zhǎng)及上海鐵路局另一名副局長(zhǎng)負(fù)責(zé)。
此時(shí)，有媒體報(bào)道：“…從事故發(fā)生到現(xiàn)在已經(jīng)有8個(gè)小時(shí)的時(shí)間了，在這8個(gè)小時(shí)里總共進(jìn)行了6次人員搜救，到現(xiàn)在為止，整個(gè)人員搜救行動(dòng)是已經(jīng)結(jié)束了，……”據(jù)此，相關(guān)媒體相繼作出事故現(xiàn)場(chǎng)停止救援的報(bào)道，在社會(huì)上產(chǎn)生了在遇難和受傷人員尚未全部搜救出的情況下已放棄救援的一些議論和質(zhì)疑。經(jīng)調(diào)查并查看采訪錄像，當(dāng)時(shí)在橋下具體負(fù)責(zé)搜救的有關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)過(guò)“人員搜救已經(jīng)基本完成，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了
5、6次搜救，直至用生命探測(cè)儀探測(cè)已沒(méi)有生命跡象了……”。上述表述只是對(duì)橋下搜救進(jìn)展情況的說(shuō)明，并不是對(duì)總體救援行動(dòng)的全面介紹，橋上搜救工作仍在進(jìn)行中，沒(méi)有人下達(dá)過(guò)停止救援的指令。
5時(shí)30分，上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在橋下組織指揮救援過(guò)程中，簡(jiǎn)單按照以往有關(guān)事故現(xiàn)場(chǎng)處置方式，組織挖坑就地掩埋受損車頭和散落部件。當(dāng)將受損車頭和散落部件放入坑中準(zhǔn)備掩埋時(shí)，被有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志制止。最終受損車頭及散落部件未被掩埋，并于7月25日22時(shí)運(yùn)往溫州西站集中存放、專人看管。經(jīng)調(diào)查，組織挖坑時(shí)，橋下事故車輛人員搜救工作已經(jīng)完成、現(xiàn)場(chǎng)勘察已經(jīng)結(jié)束、相關(guān)物證已經(jīng)提取。
11時(shí)10分，受胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理委派，張德江副總理率國(guó)家有關(guān)部門(單位)負(fù)責(zé)同志抵達(dá)溫州，代表黨中央、國(guó)務(wù)院看望并慰問(wèn)了受傷人員，查看了事故現(xiàn)場(chǎng)，要求各有關(guān)方面“要堅(jiān)決按照胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理的重要指示精神，堅(jiān)持把救人擺在第一位，繼續(xù)爭(zhēng)分奪秒全力搜救傷亡人員，不留任何死角，確保絕無(wú)遺漏”。當(dāng)看到一個(gè)坑內(nèi)堆放的列車殘骸時(shí)，他明確指示：“殘骸不能埋。要做好現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)和事故車輛的妥善保存，為事故調(diào)查分析提供條件。”隨后，張德江副總理慰問(wèn)了參加救援的部隊(duì)官兵和其他救援人員。
14時(shí)，張德江副總理在溫州主持召開(kāi)會(huì)議，再次傳達(dá)胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理的重要指示精神，在聽(tīng)取浙江省、溫州市和鐵道部關(guān)于事故情況和搶險(xiǎn)救援、傷員救治等進(jìn)展情況的匯報(bào)后，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)：“一定要堅(jiān)決按照胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險(xiǎn)救援工作。同時(shí)，要做好下一步工作：一要全力以赴救治傷員，千方百計(jì)調(diào)動(dòng)一切醫(yī)療力量進(jìn)行救治、千方百計(jì)減少因傷死亡、千方百計(jì)減少因傷致殘;二要認(rèn)真做好遇難、受傷人員的善后工作，堅(jiān)持以人為本，做好死傷人員的家屬接待工作，依據(jù)有關(guān)政策妥善做好賠償?shù)裙ぷ?三要繼續(xù)做好滯留旅客疏散的后續(xù)工作;四要在完成救援和相關(guān)工作后，在確保安全的前提下，認(rèn)真組織好恢復(fù)通車準(zhǔn)備工作，并盡快恢復(fù)通車，同時(shí)注意現(xiàn)場(chǎng)清理工作安全，加強(qiáng)列車運(yùn)行科學(xué)調(diào)度，開(kāi)展全路安全檢查;五要加強(qiáng)宣傳輿論工作，公開(kāi)、透明發(fā)布事故消息，及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)道救援進(jìn)展情況;六要成立事故救援善后總指揮部，由浙江省政府主要負(fù)責(zé)同志任總指揮，鐵道部主要負(fù)責(zé)同志任副總指揮，各部門積極支持配合，共同做好各項(xiàng)工作;要成立國(guó)務(wù)院‘7?23’甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組，由安全監(jiān)管總局牽頭，以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，全面開(kāi)展事故調(diào)查工作，查明事故原因，總結(jié)事故教訓(xùn)，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人員。”
14時(shí)50分，中鐵二十四局搶險(xiǎn)救援人員將兩臺(tái)300噸汽車吊就位，開(kāi)始對(duì)橋上車體吊移施救。15時(shí)10分，D3115次列車第15號(hào)車廂被吊至橋下;16時(shí)30分，D301次列車第5號(hào)車廂被吊至橋下。此時(shí)，考慮到車廂里可能還有幸存者，吊動(dòng)車廂會(huì)造成再次傷害，且在吊動(dòng)過(guò)程中，也可能會(huì)造成遺體、遺物從車廂里滑落。因此，決定在橋上對(duì)D3115次列車16號(hào)車廂搜救完畢后再吊離。17時(shí)，當(dāng)把壓在D3115次列車16號(hào)車廂上的D301次列車1號(hào)車廂走行部吊開(kāi)后，救援人員立即進(jìn)入16號(hào)車廂內(nèi)搜尋，在搜尋出7具遇難者遺體后，救援人員發(fā)現(xiàn)一個(gè)小孩被車廂行李架壓著，便立即進(jìn)行施救;17時(shí)15分，在D3115次列車第16車廂的小女孩項(xiàng)煒伊被成功救出，并緊急送往醫(yī)院救治。
此后，鐵路方面救援人員對(duì)橋面上散落的旅客行李物品進(jìn)行了多次反復(fù)仔細(xì)清理收集，同時(shí)對(duì)橋面其他方面進(jìn)行了仔細(xì)搜尋清理，在確認(rèn)已沒(méi)有受傷人員、遇難者遺體和旅客物品后，開(kāi)始組織損毀線路修復(fù)工作。7月24日23時(shí)30分，永嘉站至溫州南站下行線事故地段損毀線路重新鋪軌、補(bǔ)砟完畢，線路和接觸網(wǎng)修復(fù)完成。鐵道部組織有關(guān)技術(shù)專家對(duì)橋梁主體結(jié)構(gòu)進(jìn)行了檢測(cè)，確認(rèn)墩臺(tái)、梁體、支座均無(wú)損壞，事故對(duì)橋體主體質(zhì)量沒(méi)有影響，具備安全行車的條件。與此同時(shí)，為了保留溫州南站列控系統(tǒng)事故發(fā)生時(shí)的現(xiàn)狀，鐵路方面制定了站間行車辦法，取消了列車區(qū)間追蹤運(yùn)行。
7月25日4時(shí)32分，溫州南站至永嘉站下
