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一、題目
××單位“事故時間”事故類別事故等級調(diào)查報告
二、事故基本概況和調(diào)查組組成情況
1、事故基本概況：事故發(fā)生的時間明確到分鐘，事故發(fā)生的地點要明確車間崗位，事故類型要具體描述，造成人員傷亡具體人數(shù)，直接經(jīng)濟損失數(shù)。
2、調(diào)查組組成情況：哪一級人民政府成立“××”事故調(diào)查組以及成立的依據(jù)、日期，調(diào)查組誰任組長、副組長，調(diào)查組有那些成員單位組成，是否下設(shè)小組、幾個？是否聘請專家獨立參加事故調(diào)查？事故調(diào)查組堅持依法依規(guī)、實事求是、尊重科學(xué)的原則，對事故進行了認真細致的調(diào)查、取證和分析，形成事故調(diào)查報告如下：
三、事故發(fā)生單位以及相關(guān)單位情況
1、事故發(fā)生單位
（1）名稱以及名稱變更說明
（2）成立的時間
（3）法人代表以及注冊資本
（4）經(jīng)營范圍、生產(chǎn)能力、隸屬關(guān)系、生產(chǎn)工藝、從業(yè)人員數(shù)量。銷售額、利稅情況。
（5）事故發(fā)生車間基本情況：人員、設(shè)備、工藝等。
2、相關(guān)單位情況：外包、外協(xié)、施工隊伍等情況
四、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
1、事故發(fā)生詳細經(jīng)過
（1）生產(chǎn)過程；狀態(tài)
（2）事故中的當(dāng)事人的行為、語言表述
（3）事故狀態(tài)
（4）事故場所機械、設(shè)備、狀況等
2、應(yīng)急救援情況
（1）救援過程
（2）搶救地點、過程、結(jié)果。
五、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失狀況
1、事故造成的人員傷亡：
列表作為附件。載明姓名、性別、年齡、出生年月、參加工作時間、文化程度、工作單位、工作崗位、本工種工齡、用工形式、傷亡情況、身份證號、家庭住址；
2、直接經(jīng)濟損失的統(tǒng)計范圍：
（1）人身傷亡后支出的費用：醫(yī)療費用(含護理費用)、喪葬及撫恤費用、補助及救濟費用、歇工工資
（2）善后處理費用：處理事故的事務(wù)性費用、現(xiàn)場搶救費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款和賠償費用
（3）財產(chǎn)損失價值：固定資產(chǎn)損失價值、流動資產(chǎn)損失價值
六、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
a)事故原因
1、直接原因
（1）人的不安全行為：根據(jù)GB5442-86A7規(guī)定。
（2）機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)：根據(jù)GB5441-86A6規(guī)定。
2、間接原因
（1）、技術(shù)和設(shè)計上的缺陷。
（2）、教育培訓(xùn)不夠，缺乏安全技知識。
（3）、勞動組織不合理。
（4）、對現(xiàn)場工作缺乏檢查指導(dǎo)。
（5）、沒有安全操作規(guī)程或不健全。
（6）、對事故隱患整改不力，沒有落實事故防范措施等。
b)事故性質(zhì)
1、是否為責(zé)任事故：概括描述該起事故是由于什么原因而引發(fā)什么等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
2、是否為非責(zé)任事故
七、對事故的責(zé)任認定及對事故責(zé)任人的處理建議
1??對事故單位的責(zé)任認定及處理建議，依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。
2??對事故有關(guān)部門的'責(zé)任認定及處理建議，依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。
3??對有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任認定及處理建議，提出個人行政處罰建議及黨、政紀處分建議，追究責(zé)任人的刑事責(zé)任。
八、事故防范和整改措施建議
九、事故處理結(jié)案后應(yīng)歸檔的資料：
１、事故傷亡人員名單；
２、職工死亡、重傷事故調(diào)查報告書及批復(fù)；
３、現(xiàn)場調(diào)查記錄、圖紙（事故現(xiàn)場示意圖）、照片；
４、技術(shù)鑒定和試驗報告(人員簽字，注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位);
５、物證、人證材料；
６、直接和間接經(jīng)濟損失材料；
７、事故責(zé)任者的自述材料；
８、醫(yī)療部門對傷亡人員的診斷書；
９、發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設(shè)計資料；
１０、處分決定和受處分人員的檢查材料；
１１、有關(guān)事故的通報、簡報及文件；
１２、事故調(diào)查人員簽字名單，注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位。
