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醫(yī)院管理制度「匯編」

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醫(yī)院管理制度【匯編】

會議制度

1、院周會：由院長主持，副院長、各科負責人及其他二層骨干參加。每周一次，傳達上級指示，匯報研究及交流醫(yī)療、管理等工作情況，小結(jié)上周工作，研究和安排本周工作。

2、科周會：由科室主任主持，全科人員參加。每周一次，傳達上級指示，本周各項制度和工作人員職責的執(zhí)行情況，總結(jié)、研究和布置工作。

3、護理工作例會：由護士長主持，全體護士參加。每月一次，總結(jié)上月護理工作，布置本月護理工作。

4、門診例會：由業(yè)務(wù)院長主持，所有在門診工作人員參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。

5、晨會：由住院部主任或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。

首問負責制度

1、為進一步加強職工的作風建設(shè)，改進服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)水平，結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理活動的實際制定本制度。

2、首問負責制是指最先受理病人或家屬咨詢的本院職工為第一責任人，負責解答、引領(lǐng)、處理病人或家屬在醫(yī)院范圍內(nèi)提出的醫(yī)療服務(wù)項目、辦事程序以及尋醫(yī)問藥等各類問題，為病人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

3、適用于全體職工(含工勤人員)。

4、凡是接待來院就診人員及陪護人員的第一人為首問責任人。

5、首問責任人對詢問者要熱情接待，做到文明禮貌、熱情大方、使用文明用語，禁用服務(wù)忌語。

6、對咨詢和所辦事宜屬于自己職責范圍的，首問責任人應(yīng)認真解答，做到一次性解釋清楚，對能及時辦理的，應(yīng)當及時辦妥;對手續(xù)不全的，應(yīng)一次性告知有關(guān)事項。

7、對咨詢和所辦事宜不屬于自己職責范圍的，首問責任人應(yīng)主動告知并引其到其他工作人員解答辦理，并盡自己所能給予指導和幫助。

8、嚴禁敷衍塞責、推諉扯皮、置之不理的的現(xiàn)象發(fā)生。對制度不落實、病人意見大的，甚至引發(fā)醫(yī)療服務(wù)糾紛的，每人次罰款50元。

病案管理制度

1.醫(yī)院必須建立病案室，并配備病案管理的兼職人員1名。負責全院病案(門診、住院)的收集、整理和保管工作。

2.門診和住院病員應(yīng)有完整的病案。病員出院(死亡)時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室應(yīng)定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按號排列后上架存檔。

3.本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。院外醫(yī)療單位一般不予外借，必要時，需持有介紹信，經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準，可以摘錄復(fù)印病史。

4.住院病案原則上應(yīng)永久保存，至少保存30年。

差錯事故登記報告處理制度

1.各科室內(nèi)均應(yīng)建立差錯事故登記制度，建立差錯事故及醫(yī)療服務(wù)投訴登記本。對所發(fā)生的差錯事故應(yīng)定期討論，總結(jié)經(jīng)驗。

2.發(fā)生嚴重差錯或醫(yī)療事故后應(yīng)立即組織搶救，并報告業(yè)務(wù)院長，對重大事故，做好善后工作。

3.對已發(fā)生的事故應(yīng)嚴肅處理。

崗前教育制度

為了加強醫(yī)院新招聘的工作人員上崗前的教育管理工作，提高他們的政治業(yè)務(wù)素質(zhì)，更好地適應(yīng)其工作需要，實行崗前教育制度。

一、對于新招聘工作人員和臨時工上崗前必須進行崗前教育和培訓，對于在職職工調(diào)換工種時，也必須進行轉(zhuǎn)崗前的教育，以便了解醫(yī)院和本崗工作情況，切實完成好本職工作。

二、新招聘的工作人員，必須具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資格和一定的實際工作能力。

三、對于新招聘不具備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)資格的人員，必須經(jīng)過醫(yī)院所需專業(yè)的脫產(chǎn)崗前專業(yè)培訓，取得相應(yīng)的專業(yè)文憑和資格方可上崗。

四、崗前教育由業(yè)務(wù)院長會同有關(guān)科室，根據(jù)新進人員的具體情況，采取多種形式進行，并有記錄可查。

五、崗前教育的主要內(nèi)容

1、介紹醫(yī)院的基本情況和有關(guān)規(guī)章制度。

2、學習醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范。

3、對其將要從事的工作進行介紹，提出具體要求，明確其崗位責任制。

六、積極配合勞動人事部門對大中專畢業(yè)生進行“入門培訓”工作。

集體審核工作制度

為加強醫(yī)院廉政建設(shè)，堅持勤儉辦院的方針，抵制各種不正之風，對經(jīng)營活動過程實行集體審核，以保證醫(yī)院管理合法有效，保證國家財產(chǎn)完整安全，根據(jù)國家審計條例和上級有關(guān)規(guī)定，特制定集體審核制度。

一、內(nèi)部審核由院委會集體進行，較大項目擴大到主要技術(shù)骨干，重大項目報衛(wèi)生局審批。內(nèi)部審核的主要任務(wù)是：根據(jù)國有的財政法規(guī)和財經(jīng)政策及醫(yī)院各項規(guī)章制度，對醫(yī)院經(jīng)營活動、財務(wù)收支、財產(chǎn)、物資實行審計監(jiān)督。為領(lǐng)導加強合法使用人財物提供決策依據(jù)。

二、對財力收支進行按期審計。在審計時，要參照財政政策標準，醫(yī)院內(nèi)部的定額目標管理，并結(jié)合社會調(diào)查，開展審計工作。

三、大型醫(yī)療儀器的投入和產(chǎn)出，開展社會和經(jīng)濟效益審計、促進提高設(shè)備的使用效益。

四、開展藥品、衛(wèi)生材料等購、銷、存過程的審計，通過審計監(jiān)督，加強商品流通領(lǐng)域的管理。

五、凡水、電、土建維修工程在一定數(shù)額以上的項目，根據(jù)計劃和施工的原始資料，通過審計后才能付款。

勞動紀律

1、全院所有工作人員，必須服從領(lǐng)導安排，不得無理取鬧和挑剔工作。工作人員上班時要衣帽整潔，儀表端莊，按要求佩戴好胸牌，病房工作穿軟底鞋，不得穿高跟鞋和響底鞋。

2、工作人員上班時必須堅守崗位，做好本職工作，做到不辦私事，不會客，不聊天，不帶小孩，不在工作場所抽煙、吃飯。

3、工作人員必須按時上下班，不得遲到早退，不得擅離職守，防止各類醫(yī)療差錯、糾紛、事故等責任事故的發(fā)生。

4、嚴格請銷假制度，不得捎口信請假和擅自超假，否則作曠工論處。

5、工作人員之間，醫(yī)患之間不得發(fā)生爭吵，打架，醫(yī)務(wù)人員不得訓斥病人，做到對病人主動，熱情，態(tài)度和藹，言語和氣，解釋耐心，有問必答，不說粗活、臟話。

6、每個工作人員必須愛護公物，嚴格操作規(guī)程，做到不損公肥私，不把集體財物居為已有，不私自偷電，不在工作場所用電爐煮食品，不侵占集體利益。

7、醫(yī)護人員進入病房要說話輕，走路輕，開門窗輕，各種檢查操作輕巧、正規(guī)，關(guān)心體貼病人。

8、工作人員要廉潔行醫(yī)，不接受病陪人禮物禮品，不開“人情方”、“人情假”、“人情診斷證明”。

9、全院工作人員必須按時參加各種政治、業(yè)務(wù)學習及會議，不得遲到早退或缺席。

10、院總值班對每次全院職工大會、政治、業(yè)務(wù)學習做好檢查紀錄，不定期檢查責任制落實情況。

賠償制度

1.因工作失職、不負責任、違反操作規(guī)程，致使醫(yī)院財產(chǎn)損失，根據(jù)情節(jié)輕重、本人一貫表現(xiàn)，給予批評教育、處分或酌情賠償。

2.凡屬使用太久以及在搶救病員時損壞器材，經(jīng)有關(guān)人員證明可免予賠償，但要填寫報損單。

3.遇有大批財物遺失或霉爛，藥品失效、蟲蛀時，除及時向領(lǐng)導匯報外，應(yīng)檢查原因，追究責任。

請示報告制度

凡下列情況，必須及時向院領(lǐng)導或市衛(wèi)生局請示或報告：

1、嚴重工傷，重大交通事故，大批中毒，甲類傳染病及必須動員全院力量搶救病員時;

2、凡重大手術(shù)，首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和新藥品首次臨床應(yīng)用時;

3、發(fā)生醫(yī)療事故或重大差錯，損壞或丟失貴重儀器設(shè)備，貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時;

4、危急病員需要手術(shù)而病員所在單位的領(lǐng)導和親屬不在時;

5、收治涉及政策法律和有自殺跡象的病員時;

6、發(fā)生政治問題，各種匿名信、匿名電話和行兇破壞跡象時;

7、工作人員因公出差、院外會診、參加會議時;

8、職工外出進修學習時;

9、門診有關(guān)科室停診時;

10、病人住院期間自行走失或出現(xiàn)逃帳，有關(guān)科室應(yīng)及時報告并采取相應(yīng)措施;

11、調(diào)整或提高某些項目收費標準時;

12、職工請、休假時;

13、增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程時;

14、其他未盡事宜需請示報告時。

衛(wèi)生工作制度

1、把愛國衛(wèi)生運動列入衛(wèi)生院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或領(lǐng)導小組，每年至少開會四次。

2、宣傳“除四害、講衛(wèi)生”知識，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習慣，樹立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會風尚。以滅鼠為中心，科學除害，降低蚊、蠅、鼠等病媒生物蟲害密度。在綠化帶和建筑物周圍每五十米設(shè)立一個永久性毒餌滅鼠站。定期清理陰溝，清除污泥濁水，保持下水道暢通且經(jīng)常對廁所、水溝噴灑藥物。使醫(yī)院成為當?shù)亍俺暮?、講衛(wèi)生”的模范單位。

3、全院道路、公共場地、醫(yī)療及工作用房四周等由行政院領(lǐng)導派清潔工人堅持天天掃，保持清潔;職工住宅環(huán)境衛(wèi)生實行掛牌，做到每棟有負責人督導;各科室室內(nèi)衛(wèi)生責任到人，責任明確，制度落實，堅持勤打掃，保持干凈無死角。室內(nèi)各種物品存放有序，擺設(shè)整齊，宣傳美化設(shè)施規(guī)范化，做到墻上無污跡無亂張貼，無蜘蛛網(wǎng)，地面無垃圾，無污水污物，無痰跡，門窗桌椅無灰塵;所有工作人員必須指定地點倒垃圾，且生活垃圾與醫(yī)用垃圾分開;院內(nèi)雜物堆放整齊有序，樓房住房要講究衛(wèi)生，嚴禁向樓下扔果皮紙屑，影響公共衛(wèi)生;院內(nèi)嚴禁養(yǎng)豬、養(yǎng)狗、養(yǎng)公雞、母雞必須籠養(yǎng)，不許敞放家禽;綜合整治環(huán)境，以凈化為重點，抓凈化帶綠化促美化，實現(xiàn)院內(nèi)文明衛(wèi)生達標;切實貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4、堅持突擊與經(jīng)常清掃相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運動。

5、認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。

6、有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。

7、認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”(廢水、廢氣、廢渣)進行無害化處理。

醫(yī)療安全管理制度

一、院長對全院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全負全面責任。業(yè)務(wù)副院長要開展經(jīng)常性的醫(yī)療安全教育和醫(yī)療護理工作檢查，督導落實以崗位責任制為中心規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行。

二、建立健全醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理責任書，嚴格執(zhí)行各項崗位責任制和責任追究制度。醫(yī)務(wù)人員與科主任、科主任與院長分別簽訂醫(yī)療安全責任狀，主管副院長(院委會委員)追究連帶責任。

三、科室負責人對本科的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全負有直接責任。教育并指導本科醫(yī)務(wù)人員嚴格履行醫(yī)療護理各項規(guī)章制度和崗位職責，及時查處和糾正違章行為，堅持管理從嚴、教育從嚴的原則，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生。

四、不定期地檢查督促各項醫(yī)療安全制度的落實，研究預(yù)防醫(yī)療事故和有效措施，教育醫(yī)務(wù)人員以德治院。

五、各類各級醫(yī)務(wù)人員對本職工作范圍內(nèi)的差錯事故承擔直接責任。要嚴格履崗位職責，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。

六、醫(yī)務(wù)人員在診療工作中，因下列過失引起醫(yī)療糾紛本人應(yīng)承擔經(jīng)濟賠償責任:

1、不遵守勞動紀律、脫崗、串崗或在工作場所從事非醫(yī)療活動;

2、服務(wù)態(tài)度惡劣、接待不熱情、解釋不耐心;

3、不履行本崗位所規(guī)定的責任，不執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度違反技術(shù)操作規(guī)程;

4、不執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量特別是環(huán)節(jié)控制的規(guī)定;

5、對危重、重癥病人不按急診程序規(guī)定處理，不就地搶救，不及時體格檢查，不及時出具準確的報告;

6、拒收、推諉延誤病人搶救治療及轉(zhuǎn)移病人造成不良后果;

7、多收、亂收、私收病人現(xiàn)金造成不良影響;

8、向患者或家屬索、拿、卡、要，影響醫(yī)院聲譽;

9、未經(jīng)醫(yī)院批準，私自到院外從事會診、手術(shù)、體檢、檢查、化驗等各種醫(yī)療活動。

10、行政、后勤工作人員因工作失誤、安全差錯直接或間接影響醫(yī)療工作。

七、醫(yī)療事故匯報及處理程序：

1、匯報程序：凡發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛，當事人應(yīng)立即向科主任(護士長)匯報，科室負責人應(yīng)召集有關(guān)人員在本科范圍內(nèi)進行分析和采取補救措施，24小時內(nèi)(重大事故1小時內(nèi))向向分管院長或院長匯報。

2、處理程序：醫(yī)療事故或糾紛處理實行科主任負責制，發(fā)生醫(yī)療事故后，科室負責人應(yīng)首先做好解釋工作，同時應(yīng)將有關(guān)醫(yī)療文件等原始資料妥善保管，嚴禁涂改、隱匿、銷毀。如因輸液(血)、注射、服藥等引志不良后果的，要對現(xiàn)場實物封存保留，以備檢驗。必要時，科主任(護士長)應(yīng)召集有關(guān)人員收集情況，分析原因，做好安慰解釋，避免事態(tài)進一步擴大。務(wù)必做好病人的搶救治療工作，使損害減少到最低限度。凡死亡病例，對死因有異議者，科室必須動員死者家屬進行尸檢，以明確死因，家屬拒絕尸檢的，應(yīng)做好文字記錄并要求家屬簽字。

3、醫(yī)療事故責任人的確認及處理：凡因違反本規(guī)定第六條導致醫(yī)療事故的直接當事人為醫(yī)療事故責任人，由發(fā)生科室負責人確認后報院長，承擔經(jīng)濟賠償并上報衛(wèi)生局。對因技術(shù)性原因難以確定的，由發(fā)生科室報院長，組織院內(nèi)鑒定并確認責任人及責任大小;兩人以上(含兩人)造成的醫(yī)療事故，按其責任大小序列，承擔經(jīng)濟賠償，視情況上報衛(wèi)生局。

八、賠償金額技術(shù)因素醫(yī)院承擔60%，責任因素醫(yī)院承擔10%，其余按當事人(直接承擔人)、科主任(直接責任人)、分管領(lǐng)導(連帶責任人)、院長(全面領(lǐng)導責任人)遞減承擔。

醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度

1.醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。

2.各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。住院部要填寫好病案首頁、出入院登記等，并按時填報病員流動日報。門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。醫(yī)技科室應(yīng)做好接診、各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

3.醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，一般包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。

4.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計指標，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。

5.統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)院長審閱后，報縣衛(wèi)生局。

職工在職繼續(xù)教育制度

為了提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，培養(yǎng)和造就人才，形成良好的人才梯隊，對在職教育作如下規(guī)定：

1、參加上級學術(shù)活動

短期學術(shù)活動，參與者必須發(fā)表市級以上論文，經(jīng)業(yè)務(wù)院長同意報院長審批。根據(jù)需要，醫(yī)院可選派人員參加重要學術(shù)活動，凡外出參加學術(shù)活動，回院后必須進行院內(nèi)講課。費用按醫(yī)院有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行

2、專業(yè)進修

實行各科人員輪流進修制度，每年度由醫(yī)院統(tǒng)一計劃，確定科目，并由醫(yī)院與接收單位聯(lián)系。進修培訓人員按規(guī)定接受上級醫(yī)院的業(yè)務(wù)培訓與考試，回院后必須進行院內(nèi)講課。進修費用學習費用按醫(yī)院有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行

3、在職繼續(xù)醫(yī)學教育

鼓勵職工參加在職繼續(xù)醫(yī)學教育，取得醫(yī)學文憑并按規(guī)定完成院內(nèi)講課。學習費用按醫(yī)院有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行

4、院內(nèi)輪流講課

實行院內(nèi)全員講課，每月12次，并給予授課者每次 元補助，無故曠課者 元處罰。

總值班制度

1、總值班由院領(lǐng)導和主要骨干參加，負責處理非上班時間及節(jié)假日的醫(yī)務(wù)、行政和臨時事宜，值班員認真執(zhí)行崗位責任制，妥善處理問題。

2、負責非上班時間的各項接待工作，作好上級及有關(guān)單位的電話記錄，及時傳達、處理上級指示和緊急通知。

3、在值班時間內(nèi)組織院內(nèi)外緊急會診和搶救。

4、負責處理院內(nèi)有關(guān)臨時事宜，協(xié)調(diào)門診、病房、部門之間的關(guān)系。

5、值班人員在值班時間內(nèi)，對科室反映及發(fā)生的有關(guān)情況應(yīng)詳細作好記錄，認真作好交接班。

6、值班人員必須堅守崗位，填好值班日志，重大事情或無法處理的問題，及時報告院長。

出生醫(yī)學證明管理制度

一、將領(lǐng)取的出生醫(yī)學證明編號記錄存檔，還要將簽發(fā)出去的醫(yī)學證明按規(guī)定統(tǒng)一登記，并有新生兒父母的領(lǐng)證簽名。

二、報廢的出生醫(yī)學證明，不能自行銷毀，應(yīng)定期交回發(fā)證單位，做到證、孩相符。

三、應(yīng)將領(lǐng)發(fā)時間、數(shù)量、證件編號等逐一登記，領(lǐng)發(fā)人均應(yīng)簽名，做到手續(xù)清楚。

四、領(lǐng)證、打證、使用專用章三項工作，不得集中在一個科室或個人。產(chǎn)科負責打證，領(lǐng)取證件及專用章管理均應(yīng)由法人指定的、院辦主管業(yè)務(wù)工作人員專人負責。如因出生醫(yī)學證明管理不善而導致嚴重后果，將根據(jù)情節(jié)輕重，追究其單位法人及當事人的行政或刑事責任。

健康教育與衛(wèi)生宣傳

1、健教工作要做到年有計劃、季有安排、每月有各種宣傳、年度有總結(jié)。

2、門診堅持診前教育，墻上衛(wèi)生宣傳資料經(jīng)常更換，衛(wèi)生宣傳欄每月更換一次，并做到有資料可查。

3、病房每月更換一期衛(wèi)生板報，并留底備查。

4、《大眾衛(wèi)生報》堅持訂閱到病房，并經(jīng)常組織讀報活動。

5、根據(jù)不同的季節(jié)，不同的節(jié)日下村進行議診健教衛(wèi)生宣傳活動，提高衛(wèi)生院在老百姓認同感。

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

一、首診負責制度

1.首診負責是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底。

2.首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療;對診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請其他科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

3.診斷明確須住院治療的.急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

4.如遇危重病員需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、業(yè)務(wù)副院長主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

5.對已接診的病員，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。

二、查房制度

(一)共性要求

1、對住院患者要有固定醫(yī)師負責，實行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任(副主任)醫(yī)師三級負責制。查房一般在上午進行，上級醫(yī)師查房，下級醫(yī)師必須參加。主任(副主任)醫(yī)師查房每周至少1次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對所管患者每日至少查房3次。

2、查房前醫(yī)護人員要做好準備工作。如病歷、X線片、各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而上逐級嚴格要求，認真負責。經(jīng)治住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題，主任或主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并下達指示。

3、對疑難、危重等特殊患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任(副主任)醫(yī)師查看患者，協(xié)助處理。

4、護理查房每周進行1次，由護士長組織護理人員檢查護理質(zhì)量，結(jié)合實際數(shù)學，研究解決疑難問題。

(二)主任(副主任)醫(yī)師查房制度

1、主任(副主任)醫(yī)師查房每周1或2次，常規(guī)安排在每周二、周四上午。

2、參加人員包括：主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師和護士長、責任護士以及有關(guān)人員。

3、查房程序：由主任(副主任)醫(yī)師帶鄰巡視所有病房本專業(yè)患者，對重點患者進行床旁問診和查體，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷，介紹病情，最后由主任(副主任)醫(yī)師明確診斷并制定治療方案。

4、主任(副主任)醫(yī)師查房要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計劃;決定重大手術(shù)和特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷和護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療和護理的意見;對下級醫(yī)師、進修醫(yī)師和實習醫(yī)師進行必要的教學和培訓工作;定期做學術(shù)講座，介紹本學科專業(yè)領(lǐng)域的新進展和新成果。

5、由經(jīng)治醫(yī)師在病歷上對主任(副主任)醫(yī)師查房意見做相應(yīng)記錄，各級醫(yī)師對主任(副主任)醫(yī)師的查房指示要認真執(zhí)行并及時反潰

(三)查房規(guī)范

1、業(yè)務(wù)院長查房規(guī)范

①業(yè)務(wù)院長每周查房1次，常規(guī)安排在每周三或周五上午。

②參加人員包括業(yè)務(wù)院長、科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長、責任護士以及有關(guān)人員。

③查房程序：由科主任帶領(lǐng)巡視病房，對重點患者進行床旁問診和查體，隨事集中進行討論。討論首先由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷，介紹病情，并提出需要解決的問題;再由各級醫(yī)師對有關(guān)問題發(fā)表意見，進行充分的討論;最后由科主任總結(jié)，對有關(guān)問題進行解答，對患者的診斷和治療做出明確的指示，并在病歷中科主任查房意見上做記錄和簽字。

④科主任查房要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計劃;決定重大手術(shù)和特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷和護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療和護理的意見;進行必要的教學工作;定期做學術(shù)講座，介紹本學科的新進展和本科室的科研成果。

⑤由病房組長或指定醫(yī)師對科主任查房做查房記錄并存檔，經(jīng)治醫(yī)師在病歷上做相應(yīng)記錄，各級醫(yī)師對科主任查房指示要認真執(zhí)行并及時反潰

2、科主任查房規(guī)范

①科主任查房每日1次。

②參加人員包括科主任、住院醫(yī)師。

③科主任查房要求對病房所管患者進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的患者進行重點檢查、討論;檢查病歷并糾正其中錯誤記錄;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和治療效果，提出進一步處理意見。

④科主任對危重、疑難患者和遇到重大問題時(如決定患者會診、轉(zhuǎn)院、出院等)應(yīng)該及時向業(yè)務(wù)院長報告、請示、匯報。

⑤由經(jīng)治醫(yī)師在病歷上對主治醫(yī)師查房意見做相應(yīng)記錄。

⑥主治醫(yī)師參加交代病情及手術(shù)簽字。

3、住院醫(yī)師查房規(guī)范

①住院醫(yī)師查房每日2次，上、下午各1次，對危重患者24小時隨時查房。

②住院醫(yī)師查房應(yīng)該全面巡視所管患者，重點巡視危重、疑難、待診、新入院、手術(shù)后患者，分析各項檢查結(jié)果，下達當日的治療檢查醫(yī)囑并檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時要了解患者的思想情況，做必要的解釋和安慰等思想工作。

③住院醫(yī)師應(yīng)該在病歷上及時記錄，及時向上級醫(yī)師報告診斷、治療上的困難及患者病情變化，對特殊觀察重癥患者應(yīng)該24小時內(nèi)隨時查房并在下班前向值班醫(yī)師交班。

④上級醫(yī)師查房前，住院醫(yī)師應(yīng)該做好準備，如病歷、X線片、各項有關(guān)檢查報告和所需用的檢查器材等。

⑤住院醫(yī)師應(yīng)該及時在病歷上記錄上級醫(yī)師的查房意見并認真執(zhí)行及時反潰

4、節(jié)假日查房規(guī)范

①節(jié)假日查房每日2次，分別在上午8：00和下午4：00。

②參加人員包括：三線主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師、二線主治醫(yī)師、一線住院或進修醫(yī)師和值班實習醫(yī)師以及值班護士。

③值班醫(yī)師要堅守崗位，與科主任或業(yè)務(wù)院長保持聯(lián)系暢通，隨叫隨到。

④查房時應(yīng)巡視病房所有患者。對手術(shù)后和疑難、危重以及急診收入的患者要重點檢查和討論，明確診斷，制定治療方案，對需要手術(shù)的患者應(yīng)立即急診手術(shù)。

⑤對診療過程中出現(xiàn)的問題應(yīng)及時上報科主任和業(yè)務(wù)副院長。

5、行政查房規(guī)范：院領(lǐng)導及各職能科室負責，可有計劃地定期參加各科查房，檢查了解患者治療情況和臨床工作各方面存在的問題，及時研究解決。一般周一、周六查房一次。

三、醫(yī)囑制度

1、常規(guī)醫(yī)囑一般在上午上班后2小時內(nèi)開出，業(yè)務(wù)院長或科主任業(yè)務(wù)查房前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提前開出醫(yī)囑，要求層次分明，字跡清楚，整理和轉(zhuǎn)抄必須準確，一般不得涂改。如需更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆書寫“取消”字樣并簽名。開臨時醫(yī)囑應(yīng)向護理人員交代清楚，醫(yī)囑按時執(zhí)行。開寫者和執(zhí)行者必須簽名并注明時間。

2、醫(yī)師開寫醫(yī)囑后應(yīng)復(fù)查一遍，護理人員對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行，每項醫(yī)囑只能包含一個內(nèi)容。一般情況下不得下達口頭醫(yī)囑，但對緊急搶救和手術(shù)中醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，護理人員應(yīng)復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，事后醫(yī)師及時補開醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。

3、每班護理人員應(yīng)認真查對上一班的醫(yī)囑，護士長每周總查對1次。整理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，必須經(jīng)另一人查對后方可執(zhí)行。

4、手術(shù)后、分娩后，要停止術(shù)前產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑并分別轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上。

5、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要認真交班，并在護理值班記錄上注明。

6、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護理人員一般不得給患者做對癥處理。如遇搶救危急患者而醫(yī)師不在，護理人員可針對病情給予必要的處理，做好記錄，及時向醫(yī)師報告。

四、會診制度

1.凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。

2.科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任或主治醫(yī)師召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

3.院內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出報科主任，業(yè)務(wù)院長同意并參加。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在半天內(nèi)完成，并寫會診記錄。

4.急診會診：一般急會診，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，上級醫(yī)師簽字同意，并在會診單上注明“急”字，應(yīng)邀科室應(yīng)在一小時內(nèi)派醫(yī)師前往。病情特別緊急可先用電話邀請，后補填會診單，或在會診單上注明“特急”二字，應(yīng)邀科室必須立即派醫(yī)師前往(20分鐘內(nèi)到達)，不得延誤。

5.院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)業(yè)務(wù)院長同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。會診由申請方科主任主持，必要時也可由申請方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。

6.科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，會診人員要詳細檢查，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。

五、分級護理制度