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口腔診所的規(guī)章制度

六、檢查

牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè)

1.齲齒、牙髓及根尖病。

⑴主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的'牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動(dòng)度。

⑵拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。

⑶正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。

⑷必要的牙髓活力檢測(cè)。

⑸正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。

2.復(fù)診：詳細(xì)記錄主訴牙(主訴病)上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。檢查項(xiàng)目應(yīng)記錄。檢查項(xiàng)目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。

牙周專業(yè)

1.正確記錄;

牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動(dòng)度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損等。

2.牙周系統(tǒng)治療病人應(yīng)詳細(xì)填寫牙周?？茩z查表：

探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動(dòng)、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設(shè)計(jì)。

3.正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。

4.正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸科陽(yáng)性所見或無前述情況的記載。

5.復(fù)診詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。

粘膜專業(yè)

1.正確記錄

⑴粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。

⑵與粘膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。

2.正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。

3.詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見。

口腔外科

1.詳細(xì)記錄需拔除的主訴牙：

牙齒松動(dòng)度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。

2.正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對(duì)牙列的口腔外科陽(yáng)性所見。

3.口腔頜面外傷。

⑴傷位、傷情、失血量及全身情況。

⑵緊急傷員需記錄生命體征(T、P、R、BP)。

4.關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤。

⑴詳細(xì)記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。

⑵開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能等。

5.正確記錄X線片、檢驗(yàn)、病理等輔助檢查。

6.正確記錄其他陽(yáng)性所見。

7.復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。

正畸專業(yè)

1.完成病歷首頁(yè)的正常程序書寫，檢查欄內(nèi)必須填寫“詳見正畸病歷”。

2.詳細(xì)記錄口腔正畸?？撇v(不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸)。

⑴姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號(hào)、記存號(hào)、X線號(hào)、醫(yī)師、開始治療日期。

⑵按要求填寫口腔一般情況。

⑶正確描述正畸專業(yè)所見：

合類型、磨牙關(guān)系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯(cuò)合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機(jī)制等，無陽(yáng)性所見時(shí)記錄“-”。

⑷正確描述和記錄X線片所見。

3.復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后情況及本次檢查所見。

修復(fù)專業(yè)

1.正確記錄牙體缺損所見。

基牙位置、形態(tài)、有無缺損、治療情況(牙髓及無髓牙治療情況)、松動(dòng)度、牙齦、牙周袋、合關(guān)系。

2.正確記錄牙列缺損所見。

缺損部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙健康情況。

3.正確記錄牙列缺失所見。

⑴牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。

⑵咬合 正常、深覆合、深覆蓋、對(duì)刃合、反合、鎖合、偏斜。

⑶垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜情況。

4.X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

5.正確記錄非主訴(主訴病)的修復(fù)正畸陽(yáng)性所見。

6.正確記錄其他口內(nèi)口外陽(yáng)性所見或無前述情況的記載。

7.復(fù)診：治療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果。

七、診斷

1.診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。

⑴主訴牙(主訴病)的診斷。

⑵其他病的診斷。

2.診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄“印象”或“待查”。

3.三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并做出詳細(xì)記錄。

八、處置

1.治療設(shè)計(jì)

⑴簡(jiǎn)明設(shè)計(jì)方案。

取得患者或其監(jiān)護(hù)人的同意。

⑵治療設(shè)計(jì)合理，必要時(shí)附以圖示。

⑶正畸科治療設(shè)計(jì)應(yīng)詳細(xì)記錄患者或患兒家長(zhǎng)要求、治療目的;活動(dòng)矯正器設(shè)計(jì)圖示、日期、簽名。

⑷?？撇v中詳細(xì)記錄治療設(shè)計(jì)。

2.臨床技術(shù)操作

⑴詳細(xì)記錄治療過程、治療操作、用藥及手術(shù)、(記錄根管數(shù)目、部位、長(zhǎng)度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況)。

⑵按照質(zhì)量控制指標(biāo)完成治療過程。

⑶疑難病治療超過療程，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并詳細(xì)記錄，必要時(shí)由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診意見。

⑷主訴牙預(yù)約或階段治療結(jié)束后定出復(fù)診日期。

3.臨床用藥

詳細(xì)記錄用藥名稱、劑量用法等情況，合理用藥，正確用藥。

九、簽名

經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。