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第一篇：口腔診所的規(guī)章制度(2)
口腔診所的規(guī)章制度
六、檢查
牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè)
1.齲齒、牙髓及根尖病。
⑴主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的'牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動度。
⑵拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。
⑶正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。
⑷必要的牙髓活力檢測。
⑸正確記錄牙周情況和與主訴相關的其他情況。
2.復診：詳細記錄主訴牙(主訴病)上次治療后反應及本次檢查中所見。檢查項目應記錄。檢查項目中如未記錄的則視為陰性結果。
牙周專業(yè)
1.正確記錄;
牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損等。
2.牙周系統(tǒng)治療病人應詳細填寫牙周?？茩z查表：
探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動、牙石、根分歧病變、頜關系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設計。
3.正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。
4.正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復、正畸科陽性所見或無前述情況的記載。
5.復診詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。
粘膜專業(yè)
1.正確記錄
⑴粘膜組織的病損部位、大小、性質、表面及基底情況。
⑵與粘膜專業(yè)有關的皮膚及全身情況。
2.正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。
3.詳細記錄上次治療后反應及本次檢查所見。
口腔外科
1.詳細記錄需拔除的主訴牙：
牙齒松動度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。
2.正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。
3.口腔頜面外傷。
⑴傷位、傷情、失血量及全身情況。
⑵緊急傷員需記錄生命體征(T、P、R、BP)。
4.關節(jié)疾患、炎癥、腫瘤。
⑴詳細記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結表現(xiàn)及全身一般情況。
⑵開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點、關節(jié)彈響、咬合功能等。
5.正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查。
6.正確記錄其他陽性所見。
7.復診：詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。
正畸專業(yè)
1.完成病歷首頁的正常程序書寫，檢查欄內(nèi)必須填寫“詳見正畸病歷”。
2.詳細記錄口腔正畸專科病歷(不含關節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸)。
⑴姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫(yī)師、開始治療日期。
⑵按要求填寫口腔一般情況。
⑶正確描述正畸專業(yè)所見：
合類型、磨牙關系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機制等，無陽性所見時記錄“-”。
⑷正確描述和記錄X線片所見。
3.復診：詳細記錄上次治療后情況及本次檢查所見。
修復專業(yè)
1.正確記錄牙體缺損所見。
基牙位置、形態(tài)、有無缺損、治療情況(牙髓及無髓牙治療情況)、松動度、牙齦、牙周袋、合關系。
2.正確記錄牙列缺損所見。
缺損部位、數(shù)目、咬合關系、余牙健康情況。
3.正確記錄牙列缺失所見。
⑴牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。
⑵咬合 正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。
⑶垂直距離、顳頜關節(jié)、口腔粘膜情況。
4.X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
5.正確記錄非主訴(主訴病)的修復正畸陽性所見。
6.正確記錄其他口內(nèi)口外陽性所見或無前述情況的記載。
7.復診：治療后的修復體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關系、咬合、美觀及修復效果。
七、診斷
1.診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。
⑴主訴牙(主訴病)的診斷。
⑵其他病的診斷。
2.診斷不明確時應記錄“印象”或“待查”。
3.三次就診仍不能確診應及時請上級醫(yī)師會診，并做出詳細記錄。
八、處置
1.治療設計
⑴簡明設計方案。
取得患者或其監(jiān)護人的同意。
⑵治療設計合理，必要時附以圖示。
⑶正畸科治療設計應詳細記錄患者或患兒家長要求、治療目的;活動矯正器設計圖示、日期、簽名。
⑷?？撇v中詳細記錄治療設計。
2.臨床技術操作
⑴詳細記錄治療過程、治療操作、用藥及手術、(記錄根管數(shù)目、部位、長度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況)。
⑵按照質量控制指標完成治療過程。
⑶疑難病治療超過療程，應及時請上級醫(yī)師會診并詳細記錄，必要時由會診醫(yī)師填寫會診意見。
⑷主訴牙預約或階段治療結束后定出復診日期。
3.臨床用藥
詳細記錄用藥名稱、劑量用法等情況，合理用藥，正確用藥。
九、簽名
經(jīng)治醫(yī)師、指導醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。
第二篇：口腔診所的規(guī)章制度(2)
口腔診所的規(guī)章制度
六、檢查
牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè)
1.齲齒、牙髓及根尖病。
⑴主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的'牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動度。
⑵拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。
⑶正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。
⑷必要的牙髓活力檢測。
⑸正確記錄牙周情況和與主訴相關的其他情況。
2.復診：詳細記錄主訴牙(主訴病)上次治療后反應及本次檢查中所見。檢查項目應記錄。檢查項目中如未記錄的則視為陰性結果。
牙周專業(yè)
1.正確記錄;
牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損等。
2.牙周系統(tǒng)治療病人應詳細填寫牙周?？茩z查表：
探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動、牙石、根分歧病變、頜關系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設計。
3.正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。
4.正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復、正畸科陽性所見或無前述情況的記載。
5.復診詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。
粘膜專業(yè)
1.正確記錄
⑴粘膜組織的病損部位、大小、性質、表面及基底情況。
⑵與粘膜專業(yè)有關的皮膚及全身情況。
2.正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。
3.詳細記錄上次治療后反應及本次檢查所見。
口腔外科
1.詳細記錄需拔除的主訴牙：
牙齒松動度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。
2.正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。
3.口腔頜面外傷。
⑴傷位、傷情、失血量及全身情況。
⑵緊急傷員需記錄生命體征(T、P、R、BP)。
4.關節(jié)疾患、炎癥、腫瘤。
⑴詳細記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結表現(xiàn)及全身一般情況。
⑵開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點、關節(jié)彈響、咬合功能等。
5.正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查。
6.正確記錄其他陽性所見。
7.復診：詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。
正畸專業(yè)
1.完成病歷首頁的正常程序書寫，檢查欄內(nèi)必須填寫“詳見正畸病歷”。
2.詳細記錄口腔正畸專科病歷(不含關節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸)。
⑴姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫(yī)師、開始治療日期。
⑵按要求填寫口腔一般情況。
⑶正確描述正畸專業(yè)所見：
合類型、磨牙關系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機制等，無陽性所見時記錄“-”。
⑷正確描述和記錄X線片所見。
3.復診：詳細記錄上次治療后情況及本次檢查所見。
修復專業(yè)
1.正確記錄牙體缺損所見。
基牙位置、形態(tài)、有無缺損、治療情況(牙髓及無髓牙治療情況)、松動度、牙齦、牙周袋、合關系。
2.正確記錄牙列缺損所見。
缺損部位、數(shù)目、咬合關系、余牙健康情況。
3.正確記錄牙列缺失所見。
⑴牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。
⑵咬合 正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。
⑶垂直距離、顳頜關節(jié)、口腔粘膜情況。
4.X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
5.正確記錄非主訴(主訴病)的修復正畸陽性所見。
6.正確記錄其他口內(nèi)口外陽性所見或無前述情況的記載。
7.復診：治療后的修復體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關系、咬合、美觀及修復效果。
七、診斷
1.診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。
⑴主訴牙(主訴病)的診斷。
⑵其他病的診斷。
2.診斷不明確時應記錄“印象”或“待查”。
3.三次就診仍不能確診應及時請上級醫(yī)師會診，并做出詳細記錄。
八、處置
1.治療設計
⑴簡明設計方案。
取得患者或其監(jiān)護人的同意。
⑵治療設計合理，必要時附以圖示。
⑶正畸科治療設計應詳細記錄患者或患兒家長要求、治療目的;活動矯正器設計圖示、日期、簽名。
⑷?？撇v中詳細記錄治療設計。
2.臨床技術操作
⑴詳細記錄治療過程、治療操作、用藥及手術、(記錄根管數(shù)目、部位、長度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況)。
⑵按照質量控制指標完成治療過程。
⑶疑難病治療超過療程，應及時請上級醫(yī)師會診并詳細記錄，必要時由會診醫(yī)師填寫會診意見。
⑷主訴牙預約或階段治療結束后定出復診日期。
3.臨床用藥
詳細記錄用藥名稱、劑量用法等情況，合理用藥，正確用藥。
九、簽名
經(jīng)治醫(yī)師、指導醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。
