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第一篇：衛(wèi)生院院感管理專項(xiàng)自查匯報(bào)

**衛(wèi)生院院感管理專項(xiàng)自查情況匯報(bào)

為進(jìn)一步醫(yī)院院感管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，落實(shí)院感管理工作，根據(jù)市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查的通知》的文件精神，近期院部組織相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院院感工作開展情況進(jìn)行一次自查，自查情況匯報(bào)如下：

一、有工作計(jì)劃及相關(guān)制度

年初，院部制訂感染管理工作計(jì)劃，完美相關(guān)制度：有醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度，醫(yī)療廢物流失、泄漏擴(kuò)散發(fā)生事故應(yīng)急預(yù)案，衛(wèi)生院感染自查，消毒隔離質(zhì)量檢查要求，各重點(diǎn)科室相關(guān)管理制度，感染監(jiān)控職責(zé)，感染管理會(huì)議及培訓(xùn)制度，抗生素應(yīng)用管理，感染流行暴發(fā)報(bào)告與控制，環(huán)境保護(hù)職業(yè)暴露防護(hù)，醫(yī)護(hù)人員針刺傷預(yù)防及處置流程，各制度基本齊全。為順利開展醫(yī)院感染管理的工作提供了堅(jiān)固的保障。

二、有完善組織，領(lǐng)導(dǎo)分工明確。

健全感染管理組織，組長(zhǎng)由院長(zhǎng)擔(dān)任，配備副組長(zhǎng)2人，各重點(diǎn)科室主任組成院感網(wǎng)絡(luò)組織人員，職責(zé)分工明確。

三、加強(qiáng)院感管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，掌握院感相關(guān)知識(shí)。

本院到目前為止院感管理組織人員中，3人具有省衛(wèi)生廳發(fā)放的院感專業(yè)培訓(xùn)證書，相關(guān)人員積極參加市院感培訓(xùn)，今年有2人2次參加。對(duì)全院性及重點(diǎn)科室人員相關(guān)培訓(xùn)5次，培訓(xùn)內(nèi)容為制訂年度工作計(jì)劃完善相關(guān)組織，制訂學(xué)習(xí)管理制度職責(zé)，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理要求，廢物管理處置程序。利用每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)穿插培訓(xùn)院感相關(guān)知識(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容有院感相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)，專業(yè)洗手法，合理應(yīng)用抗生素及專業(yè)安全防護(hù)。使醫(yī)務(wù)人員消毒操作進(jìn)一步規(guī)范化。特別是對(duì)新職工院感培訓(xùn)，并組織考試。院部院感管理小組經(jīng)常性對(duì)院感工作進(jìn)行指導(dǎo)檢查，把院感工作列入業(yè)務(wù)考核重要工作來抓。

四、定期院感質(zhì)量考核。

本院每個(gè)季度對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行質(zhì)控檢查，對(duì)（口腔科、婦科、手術(shù)室、換藥室、治療室、化驗(yàn)室），檢查中對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)逐條檢查，發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)場(chǎng)提出整改意見，限時(shí)整改，定時(shí)督查。對(duì)整改不力的相關(guān)科室負(fù)責(zé)人介勉談話，確保院感工作順利進(jìn)行，落實(shí)到位。積極配合市疾控中心定期對(duì)我院進(jìn)行消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)檢查，包括細(xì)菌培養(yǎng)，查找問題，督促整改。

五、嚴(yán)格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范。

每月定期進(jìn)行各類醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，如空氣監(jiān)測(cè)，紫外線消毒登記，檢查物品消毒監(jiān)測(cè)等，醫(yī)務(wù)人員必須執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，對(duì)物品回收消毒洗滌，敷料制作組裝滅菌存儲(chǔ)發(fā)送全過程嚴(yán)密監(jiān)管，所有物品沖洗包裝消毒均有供應(yīng)室負(fù)責(zé)。滅菌物品有明顯滅菌標(biāo)志和監(jiān)測(cè)標(biāo)志日期等，專室專柜存放，有效期內(nèi)使用，手術(shù)及醫(yī)療廢物放置明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋、包裝盒存放處置轉(zhuǎn)運(yùn)按醫(yī)療廢物管理辦法執(zhí)行。

六、下階段工作內(nèi)容

繼續(xù)按照一級(jí)醫(yī)院感染管理基本要求執(zhí)行，對(duì)本年度查找存在問題加以整改，落實(shí)相關(guān)制度，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員院感培訓(xùn)，按照標(biāo)準(zhǔn)要求定期督查。對(duì)一次性醫(yī)療物品購進(jìn)、存儲(chǔ)、使用要符合相關(guān)法律法規(guī)要求，醫(yī)院建設(shè)布局更加合理，潔、污區(qū)區(qū)分明確，物品擺放有序，潔污分開，對(duì)消毒劑和消毒器械符合要求，醫(yī)療廢物管理符合相關(guān)要求，為杜絕醫(yī)院感染，確保醫(yī)療安全。

**衛(wèi)生院 2011.9

第二篇：衛(wèi)生院院感整改報(bào)告

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2、多耐的知識(shí)、發(fā)生多耐后的處理措施掌握得不夠。

3、臨床科室院感小組院感監(jiān)控人員職責(zé)不清，工作落實(shí)不到位。

整改措施：

1、按照二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理科，配備專職人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理工作。

2、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員院感知識(shí)培訓(xùn)，專職人員每年參加省、市

級(jí)院感繼續(xù)教育培訓(xùn)班，了解全省及全國醫(yī)院感染管理工作發(fā)展的新趨勢(shì)、新動(dòng)態(tài)，提高我院感染管理水平。

3、落實(shí)醫(yī)院感染管理核心制度，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況修定醫(yī)院感染管理制度，并作好工作計(jì)劃，落實(shí)制度，作好檢查反饋持續(xù)改進(jìn)，全面搞好醫(yī)院感染管理工作。

4、結(jié)合糖尿病?？漆t(yī)院特色，制定皮膚軟組織感染防控措施等，并組織好演練。與安陽市第六人民醫(yī)院檢驗(yàn)科簽訂微生物監(jiān)測(cè)協(xié)議，作好醫(yī)院環(huán)境、物

2 ---

1、拔牙鉗等部分器械裸露滅菌后存放，打開使用有效期超過4小時(shí)，滅菌診療器械包裝外未標(biāo)注有效期。

2、醫(yī)療廢物未實(shí)施有效封口，運(yùn)輸工具未消毒和清潔，管理制度不健全，暫存設(shè)施不符合要求。

3、婦科使用的一次性使用標(biāo)本采集刷，口腔科使用的壓力蒸汽滅菌器不能提供相關(guān)索證資料。

二、整改措施：

1、告知口腔科進(jìn)行改正，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，打開使用的有效期不得超過4小時(shí)，滅菌物品表面應(yīng)標(biāo)注有效期。

2、根據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的要求，醫(yī)療垃圾實(shí)施有效封口，醫(yī)療廢物暫存間已掛牌，完善管理制度，就我院情況積極做好醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)輸和暫存。

3、一次性使用標(biāo)本采集刷及壓力蒸汽滅菌器的相關(guān)證件已提供。

篇3：醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報(bào)告

4 ---

1、嚴(yán)禁無證行醫(yī) 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可》按時(shí)效驗(yàn) 。

2、各科室嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍》從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)，嚴(yán)禁超診療科目行醫(yī)。

3、現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師32人。其他未取得資格證的人員都在執(zhí)師、助師的指導(dǎo)下工作，有執(zhí)業(yè)護(hù)50人，護(hù)理人員都在執(zhí)業(yè)護(hù)士指導(dǎo)下工作。嚴(yán)禁無證及非衛(wèi)生技術(shù)

人員單獨(dú)從事醫(yī)療活動(dòng)。

4、外出急診及會(huì)診嚴(yán)格按《醫(yī)療外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行 。

5、2014年調(diào)整了未取得資質(zhì)的護(hù)理人員離開臨床崗位按排到其他崗位。

6、規(guī)范醫(yī)療文書的書寫與管理，醫(yī)療文書及時(shí)準(zhǔn)確完整規(guī)范。病歷處方護(hù)理記錄必須照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《處方管理辦法》等進(jìn)行規(guī)范書寫，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，不得隨意變更格式或簡(jiǎn)化項(xiàng)目?jī)?nèi)容，不得延誤完成時(shí)間。

6 --- 組織了《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》和《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)的培訓(xùn)，做到了有記錄有考核。我院把醫(yī)院感染教育工作列入感染管理的首要問題來抓，制定切實(shí)可行的在職培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)不同職業(yè)人員進(jìn)行針對(duì)性的感染管理知識(shí)教育。

4、嚴(yán)格監(jiān)督考評(píng)，促進(jìn)制度落實(shí)。制度落實(shí)的好壞，是評(píng)價(jià)工作的標(biāo)尺，醫(yī)院感染監(jiān)控人員應(yīng)以《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》為依據(jù)，經(jīng)常性地進(jìn)行實(shí)地檢查考評(píng)。對(duì)檢查中出現(xiàn)的不合理現(xiàn)象給予正確指導(dǎo)，并做好記錄，為下次檢查重點(diǎn)奠定基礎(chǔ)。

5、全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督。醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進(jìn)行監(jiān)督；一次性無菌物品和消毒藥械的管理歸于設(shè)備科，感染科備案、檢查；醫(yī)院關(guān)于大型設(shè)備的配置及建筑的擴(kuò)建、改建、新建需提交感染管理委員會(huì)研究決定等等，這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。

8 --- 療廢物進(jìn)行分類、收集、處置等管理。

3、配備醫(yī)療廢物收集、處置等相關(guān)設(shè)施、用品，保障工作措施落實(shí)到位。購進(jìn)醫(yī)療廢物專用包裝袋、專用垃圾桶、暫存周轉(zhuǎn)桶、利器盒等設(shè)施，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集處理。為醫(yī)療廢物處置工作人員配備工作服、手套、口罩、帽子等防護(hù)用品，以保障相關(guān)工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全。

4、設(shè)置醫(yī)療廢物暫存間，嚴(yán)格暫存管理。鑒于我院科室不健全，規(guī)模較小，醫(yī)療廢物產(chǎn)生量小的實(shí)際情況，利用現(xiàn)有地點(diǎn)，設(shè)置了一間專用的小型醫(yī)療廢物暫存間。其外張貼醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)，其內(nèi)放置專用的醫(yī)療廢物周轉(zhuǎn)桶，嚴(yán)格醫(yī)療廢物暫存管理。

5、完善登記資料，嚴(yán)格檔案管理。制作《醫(yī)院醫(yī)療廢物處置交接登記表》，對(duì)醫(yī)療廢物的產(chǎn)生科室、來源、種類、數(shù)量、最終去向以及經(jīng)辦人、監(jiān)督人等信息進(jìn)行詳細(xì)的等記。

登記資料一式兩份，分別由醫(yī)療廢

10 --- 技術(shù)規(guī)范》及相關(guān)制度標(biāo)準(zhǔn)打包滅菌，定期加強(qiáng)督查。

4、協(xié)調(diào)委托相關(guān)單位：對(duì)滅菌器、消毒液、純水、空氣進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

五、母嬰保健技術(shù)服務(wù)管理整改措施

1、加強(qiáng)培訓(xùn)，先后兩次組織產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員到州婦幼保

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第三篇：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生工作自查報(bào)告范文

xx村xxx依據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行詳細(xì)而認(rèn)真地自查，現(xiàn)將自查報(bào)告結(jié)果報(bào)告如下：

1、證件資格：證件齊全，并上墻公示。

2、經(jīng)營場(chǎng)所：經(jīng)營地址穩(wěn)定，面積合適，布局合理，衛(wèi)生整潔。

3、醫(yī)療設(shè)備、科室設(shè)置：嚴(yán)格按照上級(jí)衛(wèi)生部門的要求設(shè)置，科室完全符合醫(yī)療要求，診療科目、床位有批準(zhǔn)文件，診療項(xiàng)目及床位滿足定點(diǎn)服務(wù)要求。

4、從業(yè)人員:醫(yī)護(hù)人員配備情況與級(jí)別設(shè)置要求相符合，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，技術(shù)人員在崗，經(jīng)營管理人員到位。

5、執(zhí)行醫(yī)保政策情況：不存在醫(yī)療違規(guī)情況，按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算規(guī)定。

6、上半年為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)情況：診治參保人滿意情況良好，處方管理、診療常規(guī)符合上級(jí)要求。

7、收費(fèi)、支出情況：藥品滿足醫(yī)保要求，按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，價(jià)格公開，經(jīng)營正常，收支不能保持發(fā)展。

8、信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)情況：按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行上網(wǎng)結(jié)算服務(wù)，上傳醫(yī)保系統(tǒng)的費(fèi)用信息與醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。

9、社保制度情況：掌握?qǐng)?zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、藥品物價(jià)法律法規(guī)政策，配合社會(huì)保險(xiǎn)管理工作。從業(yè)人員未簽訂勞動(dòng)合同，未繳納社會(huì)保險(xiǎn)。

10、周邊定點(diǎn)情況及優(yōu)劣情況：周邊200米內(nèi)無定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，周邊參保人員分布較集中，潛在服務(wù)人群較多，本機(jī)構(gòu)資質(zhì)、技術(shù)、設(shè)施等方面優(yōu)勢(shì)明顯，服務(wù)有特色。近二年內(nèi)單位或工作人員未獲縣級(jí)以上獎(jiǎng)勵(lì)或技術(shù)成果。

衛(wèi)生室針對(duì)自查出現(xiàn)的問題及不足，及時(shí)進(jìn)行了整改。請(qǐng)人力資源和社會(huì)保障局進(jìn)行審查。

　　xxxxx

　　負(fù)責(zé)人：xxx

第四篇：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自查報(bào)告

一、基礎(chǔ)管理自從確定我院為定點(diǎn)醫(yī)院后，醫(yī)院成立了以朱永院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，張傳盈副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各科室主任為組員的醫(yī)療保險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組。完善了各項(xiàng)管理制度。組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保政策并且組織了考核工作。將考核成績(jī)與個(gè)人利益分配掛鉤。二、醫(yī)療文書對(duì)于醫(yī)保病人，我們象對(duì)待其他病人一樣，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的書寫各項(xiàng)醫(yī)護(hù)文書。嚴(yán)格按照規(guī)定用藥，對(duì)于帶藥嚴(yán)格限量，杜絕應(yīng)用醫(yī)保處方開自費(fèi)藥物。嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行檢查，使得大型醫(yī)療設(shè)備檢查項(xiàng)目陽性率達(dá)到70%以上。堅(jiān)決杜絕一人醫(yī)保，全家用藥的現(xiàn)象。三、規(guī)章制度我院完善一系列規(guī)章制度，對(duì)于醫(yī)保病人要求出示醫(yī)保證及身份證，認(rèn)真查對(duì)，嚴(yán)防冒名頂替。嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)收治住院病人。對(duì)于需要轉(zhuǎn)診的病人，有科室主任出具轉(zhuǎn)診證明，然后由分管院長(zhǎng)簽字后方可轉(zhuǎn)診。在治療過程中，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和醫(yī)師查房制。手術(shù)病人嚴(yán)格手術(shù)審批制度，充分體現(xiàn)病人/家屬的知情權(quán)，最大限度的保證醫(yī)療安全。四、基本醫(yī)療藥品目錄對(duì)于就診或住院病人的檢查、治療，嚴(yán)格按照《藥品目錄》規(guī)定執(zhí)行。在診斷明確、治療充分的前提下，盡力應(yīng)用小型（規(guī)定之內(nèi)）的檢查，盡力應(yīng)用甲類藥物。藥庫藥品備貨達(dá)到目錄規(guī)定的90%以上。五、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量我院狠抓服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)，依法執(zhí)業(yè)，文明行醫(yī)。各種單病重質(zhì)量控制達(dá)到市、區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。在剛剛結(jié)束的全區(qū)醫(yī)療質(zhì)量大檢查中，我院再次取得全區(qū)第二的好成績(jī)。六、醫(yī)療費(fèi)用控制我院嚴(yán)格按照省、市、區(qū)物價(jià)、衛(wèi)生、財(cái)政等部門聯(lián)合制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。合理應(yīng)用抗生素等藥物。狠抓內(nèi)涵建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量，縮短病人平均住院日。醫(yī)保病人住院費(fèi)用平均低于1000元，其中藥品費(fèi)用低于50%。七、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算對(duì)于醫(yī)保病人出院時(shí)全部提供詳細(xì)的費(fèi)用清單。住院期間病人或者家屬按照有關(guān)規(guī)定，隨時(shí)可以查閱治療信息及費(fèi)用情況。病人出院后，隨時(shí)將有關(guān)信息傳送至醫(yī)保處。一、科學(xué)規(guī)劃，規(guī)范操作。 2012年，我區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)列入國債建設(shè)項(xiàng)目。我局嚴(yán)格按照“統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一風(fēng)貌、統(tǒng)一標(biāo)識(shí)、統(tǒng)一配置”的要求，認(rèn)真規(guī)劃，確定對(duì)鳳凰鄉(xiāng)衛(wèi)生院、河市鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行新建，計(jì)劃建筑面積556平方米（鳳凰鄉(xiāng)衛(wèi)生院278平方米、河市鎮(zhèn)衛(wèi)生院278平方米）。規(guī)劃批復(fù)后，嚴(yán)格按照統(tǒng)一風(fēng)貌的要求進(jìn)行方案設(shè)計(jì)、效果圖

制作，會(huì)審?fù)ㄟ^后開展設(shè)計(jì)。項(xiàng)目于12年4月11日在發(fā)展計(jì)劃局立項(xiàng)，我局嚴(yán)格按照建設(shè)程序規(guī)范化操作。招標(biāo)代理、勘測(cè)、設(shè)計(jì)、監(jiān)理、施工全部實(shí)行公開招投標(biāo)，整個(gè)過程主動(dòng)邀請(qǐng)發(fā)展計(jì)劃局、監(jiān)察局、規(guī)劃和建設(shè)局、檢察院、審計(jì)局和衛(wèi)生局紀(jì)檢員監(jiān)督。整個(gè)招標(biāo)工作公平、公正、公開，受到了相關(guān)監(jiān)督部門的肯定和好評(píng)。 二、加強(qiáng)管理，確保安全、進(jìn)度、質(zhì)量。

我們明確了各部門職責(zé)，國土、鳳凰鄉(xiāng)和河市鎮(zhèn)負(fù)責(zé)落實(shí)了建設(shè)用地，環(huán)保部門負(fù)責(zé)落實(shí)了環(huán)評(píng)審批，規(guī)劃和建設(shè)部門負(fù)責(zé)完成了規(guī)劃、設(shè)計(jì)、質(zhì)監(jiān)、安檢相關(guān)手續(xù)辦理，發(fā)改、監(jiān)察等部門負(fù)責(zé)全過程監(jiān)督。在招標(biāo)活動(dòng)中，招標(biāo)公告期滿后，及時(shí)與中標(biāo)單位簽訂合同，在簽訂合同前，征求相關(guān)部門和專業(yè)人士的意見，嚴(yán)格按照政府投資工程的規(guī)定簽訂合同，嚴(yán)格執(zhí)行了工程竣工后付款總額不超過中標(biāo)價(jià)格的70%和工程決算價(jià)以審計(jì)局審計(jì)結(jié)果為準(zhǔn)的規(guī)定。衛(wèi)生局成立了專門班子，由局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管副局長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，抽調(diào)了4名業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的同志專門負(fù)責(zé)兩所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)工作。各部門各負(fù)其責(zé)，全力配合，確保了項(xiàng)目推進(jìn)。兩所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院于2012年5月8日開始施工，8月28日全部竣工驗(yàn)收。

三、加強(qiáng)資金管理。

我局嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生項(xiàng)目建設(shè)資金管理規(guī)定。項(xiàng)目建設(shè)以來，中央預(yù)算內(nèi)投資建設(shè)專項(xiàng)資金50萬元（每所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各25萬元），已全額到達(dá)專戶。區(qū)財(cái)政計(jì)劃配套20萬元（每所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各10萬元），實(shí)際配套26.0888萬元（鳳凰鄉(xiāng)衛(wèi)生院16.8408萬元、河市鎮(zhèn)衛(wèi)生院 9.2480萬元），配套資金進(jìn)入專戶。我們?cè)O(shè)立了專用帳戶，實(shí)行?？顚Ｓ?，支付工程款必須填制《政府投資資金劃撥申請(qǐng)表》，施工單位、工程監(jiān)理單位、項(xiàng)目辦、財(cái)政領(lǐng)導(dǎo)小組分別加注意見后才能劃撥，確保了資金安全。

四、質(zhì)量效益分析。

2012年8月28目，我區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)順利完工，實(shí)際建筑面積599平方米（鳳凰鄉(xiāng)衛(wèi)生院302平方米、河市鎮(zhèn)衛(wèi)生院297平方米）。所有項(xiàng)目功能布局均按《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)指導(dǎo)意見》和《湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、一般衛(wèi)生院、防保型衛(wèi)生院和建設(shè)基本標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，確保建設(shè)項(xiàng)目功能、布局、質(zhì)量達(dá)到設(shè)計(jì)圖和施工規(guī)范的要求。

項(xiàng)目建設(shè)啟動(dòng)以來，我局嚴(yán)格按照“五統(tǒng)一”，尤其是“統(tǒng)一風(fēng)貌”的要求實(shí)施建設(shè)。各項(xiàng)管理制度健全，管理措施到位，合同協(xié)議嚴(yán)密、可靠、規(guī)范，經(jīng)幾次督查，項(xiàng)目建設(shè)中不存在“人情工程”和“回扣工程”，不存在隨意變更項(xiàng)目建設(shè)內(nèi)容地點(diǎn)、建設(shè)規(guī)模等問題，資金不存在截漏、挪用、擠占等違紀(jì)違規(guī)行為。

總的來說，通過自查，我區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)項(xiàng)目工程質(zhì)量達(dá)到了設(shè)計(jì)圖和施工規(guī)范的要求。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建成將極大地改善了鳳凰鄉(xiāng)和河市鎮(zhèn)居民的就醫(yī)條件，使廣大居民切實(shí)體會(huì)到黨和政府的溫暖，為我區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展、構(gòu)建和諧社會(huì)作出我們應(yīng)有的貢獻(xiàn)

第五篇：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員自查報(bào)告

　　為促進(jìn)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，更好地為我縣農(nóng)村居民提供優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)，推進(jìn)“三好一滿意”工作深入開展，我局組織專家于2月23日-3月1日對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了督導(dǎo)檢查，督查情況通報(bào)如下：

一、督導(dǎo)方法

督查采取現(xiàn)場(chǎng)查看、詢問有關(guān)工作人員、查閱資料的方式進(jìn)行，并抽取臨床醫(yī)生、臨床護(hù)理人員進(jìn)行了“三基”知識(shí)測(cè)試。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院督查情況現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了反饋。

二、督導(dǎo)結(jié)果

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的重視都有不同程度的提高，工作有不同程度加強(qiáng)。焦陂衛(wèi)生院主動(dòng)加強(qiáng)與縣醫(yī)院聯(lián)系，學(xué)習(xí)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作;柴集鎮(zhèn)衛(wèi)生院請(qǐng)縣醫(yī)院專家指導(dǎo)，改建了較為規(guī)范的消毒供應(yīng)室;紅十字醫(yī)院(鹿城鎮(zhèn)衛(wèi)生院)定期請(qǐng)市二院專家講課、指導(dǎo)工作;朱寨鎮(zhèn)衛(wèi)生院派出人員到柴集衛(wèi)生院、馬寨衛(wèi)生院參觀學(xué)習(xí);地城衛(wèi)生院將醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)工作任務(wù)分解到人，強(qiáng)力推進(jìn);于集、許堂衛(wèi)生院多方籌措資金，新建了輸液大廳，給門診病人提供了舒適的就醫(yī)環(huán)境。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理工作都呈現(xiàn)出發(fā)展向上的良好態(tài)勢(shì)。

三、分項(xiàng)督導(dǎo)情況

(一)衛(wèi)生院管理工作情況(含組織管理、核心制度落實(shí)、門診工作質(zhì)量、部分抗菌藥物管理、毒麻藥品管理、醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng))

焦陂、柴集衛(wèi)生院總體質(zhì)量較好，龍王衛(wèi)生院處方書寫比較工整，曹集衛(wèi)生院處方書寫比較規(guī)范，鹿城鎮(zhèn)衛(wèi)生院各種記錄本比較規(guī)范，地城鎮(zhèn)衛(wèi)生院搶救室布局合理、搶救設(shè)備齊全完好。

普遍存在的問題是：核心制度、崗位職責(zé)掌握不全面、交班報(bào)告本及其他各種記錄本不統(tǒng)一且記錄不規(guī)范、處方書寫潦草、不規(guī)范、搶救室布局不合理、設(shè)備不齊全。

(二)醫(yī)療質(zhì)量管理工作工作情況(含處方點(diǎn)評(píng)、抗菌藥物專項(xiàng)整治、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn))

工作開展較全面的單位有焦陂、柳溝、三塔、柴集、王堰、方集、王化、地城、曹集衛(wèi)生院，處方點(diǎn)評(píng)最規(guī)范的是焦陂衛(wèi)生院，門診抗生素使用比例較合理的單位有焦陂、柳溝、龍王、地城、曹集、鹿城衛(wèi)生院，抗生素使用較規(guī)范的是焦陂衛(wèi)生院，焦陂、柳溝、三塔、柴集、王堰、地城、鹿城衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量較好。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量與管理參差不齊，差距較大。以焦坡最為優(yōu)秀，鹿城、柴集稍次之;地城、王堰、方集、三塔等各種技術(shù)開展較全面，但病歷質(zhì)量管理稍差;郜臺(tái)、公橋、張寨等基礎(chǔ)較薄弱，醫(yī)療質(zhì)量與管理較差。

存在問題：

1.人才缺乏，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無主治醫(yī)師，個(gè)別僅有1-2名臨床醫(yī)師，極少有副主任醫(yī)師，無法完成三級(jí)查房制度。郜臺(tái)衛(wèi)生院一人兼任醫(yī)師、技師、藥師。

2.很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無手術(shù)科室，或形同虛設(shè)，不能開展闌尾、疝氣等基礎(chǔ)外科技術(shù)。如：張寨、中崗、黃崗、會(huì)龍、趙集、田集、公橋、于集、王家壩、郜臺(tái)、老觀。

3.抗生素使用不規(guī)范，大多數(shù)醫(yī)院門診處方抗生素使用比例超40%，超60%有黃崗、朱寨、許堂、王店、公橋、段郢。數(shù)家醫(yī)院I類切口無指征使用抗生素。個(gè)別醫(yī)院使用三聯(lián)抗生素，如：趙集、地城。

4.病歷書寫不規(guī)范：

①首次病程錄沒有任何一家醫(yī)院按新的病歷書寫規(guī)范格式書寫;

②病史、體檢、診斷混亂;診斷代主訴、病史寫體檢;

③部分病歷現(xiàn)病史不能反映病情發(fā)生、發(fā)展，對(duì)病變部位、病情性質(zhì)及程度、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素，伴隨癥狀、診治經(jīng)過等無描述

④體檢明顯錯(cuò)誤，如：體溫63.8°C，心濁音界平第V肋骨左右僅僅3cm;

⑤診療計(jì)劃不規(guī)范，過于簡(jiǎn)單、重復(fù)治療;

⑥無出院當(dāng)天出院小結(jié);

⑦專科情況多數(shù)寫成病史小結(jié)。

5.醫(yī)囑選藥不當(dāng)、用法用量不當(dāng)、過度治療。

6.醫(yī)療安全意識(shí)薄弱：

①無病史陳述者簽名確認(rèn);

②醫(yī)囑、病歷涂改;

③同一病歷中間手術(shù)部位忽左忽右不定;

④手術(shù)切除組織無病理結(jié)果;

⑤必要的術(shù)前檢查缺(血Rt、凝血因子);

⑥疝氣修補(bǔ)術(shù)無切除組織，醫(yī)囑卻有病理檢查，補(bǔ)片未見合格證;

⑦手術(shù)病歷無手術(shù)記錄、麻醉記錄;

⑧個(gè)別病歷中病人姓名、年齡多處不一且差距巨大。

(三)護(hù)理工作督查情況

許堂、田集、方集衛(wèi)生院資料室、門診輸液大廳干凈整潔;趙集衛(wèi)生院病室內(nèi)病人被服干凈，輸液操作較規(guī)范;方集衛(wèi)生院護(hù)理文書、交接班記錄書寫較規(guī)范，電子病歷掌握熟練，醫(yī)囑單、輸液屏貼均使用系統(tǒng)打印;龍王衛(wèi)生院治療室干凈整潔;于集衛(wèi)生院輸液大廳較規(guī)范;曹集衛(wèi)生院病人一覽表護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)清楚，護(hù)士交接班記錄規(guī)范。

存在共性問題：

1.護(hù)理人力資源嚴(yán)重不足，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有1-2名護(hù)士，其中老觀衛(wèi)生院只有1名護(hù)士，又在休產(chǎn)假，護(hù)理工作由非護(hù)理人員兼任;

2.各種記錄本全縣無統(tǒng)一格式;

3.護(hù)理病歷不完整、書寫不規(guī)范;

4.各種護(hù)理資料不健全;

5.基礎(chǔ)護(hù)理操作非常不規(guī)范;

6.護(hù)理人員專科護(hù)理知識(shí)欠缺。

第六篇：衛(wèi)生院院感自查報(bào)告總結(jié)

龍安鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染自查報(bào)告總結(jié)

按照桂衛(wèi)醫(yī)【2011】188號(hào)精神，深入貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染管理，報(bào)告和處置方面存在的問題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長(zhǎng)親自組織，抓好落實(shí)，從建立組織，完善制度，職責(zé)，到一線督察，有重點(diǎn)，有部位，有措施，全面規(guī)范科學(xué)的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

我院成立了院內(nèi)感染管理小組：

在以院長(zhǎng)為首的院感組負(fù)責(zé)全院的控制工作，并對(duì)下級(jí)科室進(jìn)行指導(dǎo)。認(rèn)真抓好日常工作，定期、不定期對(duì)各科的院內(nèi)感染控制工作進(jìn)行督促、檢查，對(duì)全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)，并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。各臨床科室有專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時(shí)向院感組匯報(bào)有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

二、認(rèn)真開展自查自糾

通過幾天的自查我們還存在諸多問題：

⑴部分醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄不夠重視，存在麻痹思想。

⑵部分科室消毒硬件配備不全。

⑶院內(nèi)感染控制制度不全面。

⑷院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。

⑸院內(nèi)感染登記不全。

針對(duì)我院存在的問題院內(nèi)感染管理小組逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際問題：

⑴召開職工大會(huì)，對(duì)醫(yī)院感染制度，感染有關(guān)知識(shí)進(jìn)行再

次培訓(xùn)。制定考核制度，對(duì)違反有關(guān)院感的科室和人員進(jìn)行處罰，建立組織明確職責(zé)，責(zé)任到人。

⑵健全完善制度約束人。

⑶安裝紫外線燈管，配置消毒液等。

⑷制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計(jì)劃，提高職工思想意識(shí)。

⑸開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。

⑹做好院內(nèi)感染相關(guān)活動(dòng)的登記工作等。

三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度，健全完善了院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報(bào)告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對(duì)于提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。

四、加強(qiáng)了消毒室的消毒管理工作。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視消毒室的建設(shè)，為保持消毒條件，后勤科經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅(jiān)持做到“三區(qū)”、“三分開”。

三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。

三分開：污物回收物與發(fā)放凈物分開；

初洗與精洗分開；

未滅菌與已滅菌物品分開；

在壓力蒸汽滅菌時(shí)，堅(jiān)持在包外使用指示膠帶、包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，保證了消毒滅菌質(zhì)量。

五、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識(shí)。

結(jié)合本院實(shí)際，院感負(fù)責(zé)人組織開展了醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識(shí)。提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院的患者以及醫(yī)務(wù)人員意識(shí)較低，從而使院感工作進(jìn)行較緩慢。不過我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。

2011年10月15日