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第一篇：衛(wèi)生院院感自查報(bào)告總結(jié)

龍安鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染自查報(bào)告總結(jié)

按照桂衛(wèi)醫(yī)【2011】188號(hào)精神，深入貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染管理，報(bào)告和處置方面存在的問題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長(zhǎng)親自組織，抓好落實(shí)，從建立組織，完善制度，職責(zé)，到一線督察，有重點(diǎn)，有部位，有措施，全面規(guī)范科學(xué)的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

我院成立了院內(nèi)感染管理小組：

在以院長(zhǎng)為首的院感組負(fù)責(zé)全院的控制工作，并對(duì)下級(jí)科室進(jìn)行指導(dǎo)。認(rèn)真抓好日常工作，定期、不定期對(duì)各科的院內(nèi)感染控制工作進(jìn)行督促、檢查，對(duì)全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)，并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。各臨床科室有專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時(shí)向院感組匯報(bào)有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

二、認(rèn)真開展自查自糾

通過幾天的自查我們還存在諸多問題：

⑴部分醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄不夠重視，存在麻痹思想。

⑵部分科室消毒硬件配備不全。

⑶院內(nèi)感染控制制度不全面。

⑷院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。

⑸院內(nèi)感染登記不全。

針對(duì)我院存在的問題院內(nèi)感染管理小組逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際問題：

⑴召開職工大會(huì)，對(duì)醫(yī)院感染制度，感染有關(guān)知識(shí)進(jìn)行再

次培訓(xùn)。制定考核制度，對(duì)違反有關(guān)院感的科室和人員進(jìn)行處罰，建立組織明確職責(zé)，責(zé)任到人。

⑵健全完善制度約束人。

⑶安裝紫外線燈管，配置消毒液等。

⑷制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計(jì)劃，提高職工思想意識(shí)。

⑸開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。

⑹做好院內(nèi)感染相關(guān)活動(dòng)的登記工作等。

三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度，健全完善了院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報(bào)告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對(duì)于提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。

四、加強(qiáng)了消毒室的消毒管理工作。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視消毒室的建設(shè)，為保持消毒條件，后勤科經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅(jiān)持做到“三區(qū)”、“三分開”。

三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。

三分開：污物回收物與發(fā)放凈物分開；

初洗與精洗分開；

未滅菌與已滅菌物品分開；

在壓力蒸汽滅菌時(shí)，堅(jiān)持在包外使用指示膠帶、包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，保證了消毒滅菌質(zhì)量。

五、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識(shí)。

結(jié)合本院實(shí)際，院感負(fù)責(zé)人組織開展了醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識(shí)。提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院的患者以及醫(yī)務(wù)人員意識(shí)較低，從而使院感工作進(jìn)行較緩慢。不過我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。

2011年10月15日

第二篇：衛(wèi)生院自查報(bào)告

縣衛(wèi)生局：

根據(jù)年衛(wèi)生行政部門的整體部署，依據(jù)華亭縣衛(wèi)生局黨委32號(hào)文件精神，認(rèn)真貫徹落實(shí)，為確保效能建設(shè)在神峪中心衛(wèi)生院取得實(shí)效，衛(wèi)生院嚴(yán)格按照效能風(fēng)暴行動(dòng)精神，通過認(rèn)真組織自查，現(xiàn)將自查情況簡(jiǎn)要報(bào)告如下：

一、存在的主要問題

1、思想認(rèn)識(shí)存在偏差。經(jīng)過認(rèn)真學(xué)習(xí)“效能風(fēng)暴行動(dòng)”省市縣主要領(lǐng)導(dǎo)講話，學(xué)習(xí)衛(wèi)生局黨委關(guān)于“效能風(fēng)暴行動(dòng)實(shí)施方案”，同時(shí)召開效能風(fēng)暴行動(dòng)動(dòng)員大會(huì)，衛(wèi)生院職工積極響應(yīng)，飯存在自1認(rèn)為工作好、表現(xiàn)好，沒有什么問題需要自查自糾。同時(shí)覺得自己雖有缺點(diǎn)，但問題不大，都是小毛病，對(duì)“效能風(fēng)暴行動(dòng)”的責(zé)任感、危機(jī)感認(rèn)識(shí)片面，反映出對(duì)“效能風(fēng)暴行動(dòng)”認(rèn)識(shí)存有偏差，態(tài)度不夠端正。

2、創(chuàng)新精神意識(shí)欠缺。再過去的半年中，衛(wèi)生院工作基本到位，職工對(duì)本職工作中做得也不錯(cuò)，但為大局的工作做得較少，未有很好地為領(lǐng)導(dǎo)出謀劃策，有很多的工作都是想做又不敢做，畏畏縮縮，缺乏果斷和膽量。沒有針對(duì)實(shí)際情況，主動(dòng)地去尋出路，想辦法，解難題，因此，工作上還沒有大的起色。

3、業(yè)務(wù)知識(shí)鉆研不深。在前半年的工作中，公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療工作相對(duì)完成較好，但存在對(duì)待工作有時(shí)不夠主動(dòng)、積極，只滿足于完成上級(jí)機(jī)關(guān)和領(lǐng)導(dǎo)交給的任務(wù)，在工作中遇到難題，常常等待領(lǐng)導(dǎo)的指示，說一步走一步，未把工作做實(shí)、做深、做細(xì)。不注重業(yè)務(wù)知識(shí)的全面性，等到問題的出現(xiàn)再想辦法解決。在工作中遇到繁瑣、復(fù)雜的事情，有時(shí)會(huì)采取逃避的方法，認(rèn)為“船到橋頭自然直”，不是自己力求尋找對(duì)策，而是等待辦法自己出現(xiàn)，缺乏一種刻苦鉆研的精神。

二、存在問題的主要原因深刻剖析產(chǎn)生這些問題的根源與危害，從主觀上查找原因，概括起來主要有以下幾個(gè)方面：

1、重事務(wù)，輕學(xué)習(xí)。從客觀上總是強(qiáng)調(diào)工作忙、任務(wù)重，沒有處理好工作與學(xué)習(xí)之間的關(guān)系，存有“工作第一，學(xué)習(xí)第二”的錯(cuò)誤想法，造成自身理論水平跟不上形勢(shì)發(fā)展，沒能很好地把學(xué)習(xí)理論與改造自己的主觀世界結(jié)合起來。政治學(xué)習(xí)不夠，理論功底淺薄，平時(shí)只滿足于讀書、看報(bào)，參加單位集中組織的學(xué)習(xí)多，自學(xué)少，對(duì)黨的最新理論缺乏系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，特別是對(duì)“效能風(fēng)暴行動(dòng)”的重要思想沒有深刻地領(lǐng)會(huì)，鉆研不夠，聯(lián)系實(shí)際不夠，使理論知識(shí)的理解與實(shí)際脫鉤，沒有發(fā)揮理論的指導(dǎo)作用，只是為了學(xué)習(xí)而學(xué)習(xí)，使學(xué)習(xí)變得形式化、教條化，因而不能準(zhǔn)確把握形勢(shì)。

2、業(yè)務(wù)水平不高，不夠鉆研，沒有深刻意識(shí)到業(yè)務(wù)水平的高低對(duì)工作效率和質(zhì)量起決定性作用，業(yè)務(wù)水平要有提高，必需要對(duì)業(yè)務(wù)鉆研，而自己在業(yè)務(wù)方面存有依賴性。而且自己尚未有一整套學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)的計(jì)劃，故在開展工作中有時(shí)比較盲目，缺乏一定自信，重口頭，輕實(shí)踐。存在的作風(fēng)不夠扎實(shí)、工作不夠深入，缺乏深入實(shí)踐考察研究。

3、工作方法簡(jiǎn)單，只安于表面，把自己份內(nèi)的事做好就可以了，處理事情方法比較簡(jiǎn)單，沒有創(chuàng)新精神，工作作風(fēng)還不夠扎實(shí)，對(duì)問題不作深層次的分析，思考不深刻，有時(shí)把工作作為負(fù)擔(dān)，未注意到工作方法的完善會(huì)給工作帶來動(dòng)力，滿足現(xiàn)狀，對(duì)目標(biāo)也定的不高。

第三篇：衛(wèi)生院自查報(bào)告

20xx年是預(yù)防接種規(guī)范管理年。為做好規(guī)范年管理活動(dòng)，不斷提升全鄉(xiāng)免疫規(guī)劃工作質(zhì)量和服務(wù)水平，根據(jù)《XX市預(yù)防接種規(guī)范管理年活動(dòng)方案》要求，為不斷提升全鄉(xiāng)免疫規(guī)劃工作質(zhì)量和服務(wù)水平，鞏固人群免疫屏障，努力降低疫苗針對(duì)傳染病發(fā)病率，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：

一、自查情況

1、加強(qiáng)接種管理，規(guī)范接種服務(wù)

按照《x省預(yù)防接種單位管理辦法（試行）》加強(qiáng)預(yù)防接種單位和人員準(zhǔn)入管理，對(duì)轄區(qū)內(nèi)接種單位進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃，對(duì)從事接種工作的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核、合格后核發(fā)接種人員資格證，無接種資質(zhì)人員不得從事預(yù)防接種工作。要求接種單位嚴(yán)格按照免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則和接種方案的要求規(guī)范實(shí)施接種，在實(shí)施疫苗接種前先告知受種者或其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等，告知一類苗免費(fèi)政策，二類苗知情、自愿的前提下，不以任何理由強(qiáng)迫接種二類疫苗，不撤擅自用二類疫苗替代一類疫苗，不擅自開展群體性疫苗接種。

2、加強(qiáng)疫苗管理和冷鏈運(yùn)轉(zhuǎn)

縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)和接種單位能按照國(guó)家疫苗儲(chǔ)存、運(yùn)輸管理規(guī)范，做好疫苗出入庫(kù)登記，保障疫苗儲(chǔ)存、運(yùn)輸和使用各個(gè)環(huán)節(jié)的冷鏈運(yùn)轉(zhuǎn)，保證疫苗質(zhì)量。指定專人對(duì)疫苗的管理，建立健全相關(guān)工作制度，建立真實(shí)、完整的購(gòu)進(jìn)、接收、分發(fā)、供應(yīng)等記錄，妥善處理好報(bào)廢疫苗。

縣衛(wèi)生局加大監(jiān)督管理，對(duì)疾控機(jī)構(gòu)和接種單位一類疫苗分發(fā)和二類疫苗購(gòu)買的情況進(jìn)行督查?？h疾控機(jī)構(gòu)和接種單位依照《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，制訂二類疫苗使用計(jì)劃，實(shí)行統(tǒng)一采購(gòu)，并做好疫苗生產(chǎn)、疫苗批發(fā)企業(yè)的資質(zhì)查驗(yàn)，索取疫苗批號(hào)合格證明等工作。同時(shí)，加大對(duì)疫苗儲(chǔ)存、運(yùn)輸及接種各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度，做好儲(chǔ)存、運(yùn)輸疫苗記錄。

3、加強(qiáng)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)、報(bào)告與處置工作

認(rèn)真做好疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)病例的監(jiān)測(cè)和報(bào)告管理?？h疾控機(jī)構(gòu)和接種單位及其醫(yī)療衛(wèi)生人員發(fā)現(xiàn)預(yù)防接種異常反應(yīng)、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，依照預(yù)防接種工作規(guī)范及時(shí)處理，并立即報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門?？h疾控中心及時(shí)組織預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷專家組對(duì)報(bào)告的病例進(jìn)行調(diào)查處理和確診鑒定。對(duì)確屬異常反應(yīng)的病例，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定上報(bào)相關(guān)材料，落實(shí)補(bǔ)償資金。對(duì)于因疫苗接種異常反應(yīng)而引起相關(guān)上訪人員，做好宣傳、解釋工作，妥善處理。

4、廣泛開展宣傳教育，普及預(yù)防接種知識(shí)

加強(qiáng)廣播電臺(tái)等新聞媒體的溝通，大力宣傳預(yù)防接種對(duì)保護(hù)公眾健康的重要意義，疾控機(jī)構(gòu)和接種單位加大今年“4。25全國(guó)預(yù)防接種宣傳周”活動(dòng)力度，提高公眾對(duì)預(yù)防接種知識(shí)知曉程度和國(guó)家擴(kuò)免政策，倡導(dǎo)社會(huì)各界重視、關(guān)心支持、理解預(yù)防接種工作，消除社會(huì)對(duì)擴(kuò)免工作誤解。

二、存在主要問題

1、部分接種單位冷鏈運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)輸記錄不全，沒有途中及到達(dá)時(shí)溫度記錄；

2、少數(shù)接種單位疫苗接種知情告知內(nèi)容填寫不全，未告知疫苗預(yù)防疾病，無監(jiān)護(hù)人鑒名等；

3、部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保站未設(shè)立生物制品帳目，出入庫(kù)帳目與冰箱疫苗實(shí)物不符、未做到日清月結(jié)。

4、少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保站存在一、二類苗捆綁接種現(xiàn)象，違背了二類疫苗自費(fèi)自愿原則。

5、少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)疫苗報(bào)廢未按《一類疫苗報(bào)廢管理辦法》進(jìn)行報(bào)廢手續(xù)。

三、下一步工作意見

1、加強(qiáng)生物制品疫苗管理，做好疫苗儲(chǔ)存、運(yùn)輸冷鏈運(yùn)轉(zhuǎn)及溫度監(jiān)測(cè)工作，確保疫苗質(zhì)量；

2、認(rèn)真做好受種者或監(jiān)護(hù)人接種疫苗品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等知情告知工作，告知后監(jiān)護(hù)人簽名。

3、進(jìn)一步做好常規(guī)免疫工作管理，優(yōu)先確保一類疫苗接種，接種二類疫苗要受種人或其監(jiān)護(hù)人知情、自愿的前提下接種，不得以任何理由強(qiáng)迫接種二類疫苗；

4、加強(qiáng)疫苗管理建立真實(shí)、完整的購(gòu)進(jìn)、接收、分發(fā)、供應(yīng)等記錄，做到日清月結(jié)，帳物相符；

5、報(bào)廢疫苗嚴(yán)格按《一類疫苗報(bào)廢管理辦法》完善報(bào)廢手續(xù)，不得任意處理。

6、認(rèn)真組織落實(shí)擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃重點(diǎn)工作

按照省廳統(tǒng)一布置，5月份將對(duì)15歲以下兒童乙肝疫苗第三針補(bǔ)種，對(duì)東華理工大學(xué)行知分院在校學(xué)生乙肝疫苗補(bǔ)種強(qiáng)化；下半年在全縣開展麻苗強(qiáng)化活動(dòng)。這些工作任務(wù)重，涉及面廣，社會(huì)影響大，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織實(shí)施，制訂工作計(jì)劃和方案落實(shí)保障措施，加大工作力度，層層分解任務(wù)和責(zé)任，確保常規(guī)免疫和強(qiáng)化免疫工作措施落實(shí)。

第四篇：衛(wèi)生院自查報(bào)告

3月26日在衛(wèi)生局召開了院長(zhǎng)會(huì)議，會(huì)后院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我院的財(cái)務(wù)管理情況非常重視。結(jié)合衛(wèi)生局對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)專向治理的工作要求，對(duì)我院財(cái)務(wù)狀況進(jìn)行了自查，現(xiàn)將我院自查情況報(bào)告如下：

1、財(cái)務(wù)管理情況執(zhí)行收支兩條線制度。防保站、一體化收入納入衛(wèi)生院總賬，不存在賬外賬資金或小金庫(kù)。關(guān)于坐收、坐支我院存在此現(xiàn)象。

2、我院不存在挪用衛(wèi)生室建設(shè)款、農(nóng)村孕產(chǎn)婦補(bǔ)助款、衛(wèi)生室農(nóng)合款及縣外轉(zhuǎn)診報(bào)銷款。公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)用于對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)人員工資及公共衛(wèi)生設(shè)備及辦公用品購(gòu)置。

3、備用金使用：由于我院建設(shè)公共衛(wèi)生用房，建筑用款沒有入賬，故備用金沒有日清月結(jié)。

4、藥品的購(gòu)進(jìn)管理做到往來賬目清楚，定期盤存藥品，藥品賬目相符。

5、國(guó)定資產(chǎn)賬目相符，購(gòu)置設(shè)備先申請(qǐng)后入賬，再入固定資產(chǎn)賬。

6、負(fù)責(zé)情況：由于拉動(dòng)內(nèi)需我院需配套資金，存在自行貸款現(xiàn)象。關(guān)于集資和合作經(jīng)營(yíng)近兩年內(nèi)不存在此現(xiàn)象。

7、不存在隱形負(fù)債情況。

8、工資發(fā)放：20XX年工資全部?jī)冬F(xiàn)。

9、支出情況：有的月份存在超支情況。

整改措施：對(duì)于以上情況我院要做的

1、杜絕坐收、坐支行為，不從收款室支出任何單據(jù)，對(duì)于支出的單據(jù)財(cái)務(wù)人員拒收。

2、及時(shí)把建房支出入賬，沖減備用金做到日清月結(jié)。

3、自行貸款要申報(bào)，并說明理由，如局黨組不批，不自行貸款。

4、盡一切努力先發(fā)放職工工資，不拖欠工資。

第五篇：衛(wèi)生院院感管理專項(xiàng)自查匯報(bào)

**衛(wèi)生院院感管理專項(xiàng)自查情況匯報(bào)

為進(jìn)一步醫(yī)院院感管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，落實(shí)院感管理工作，根據(jù)市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查的通知》的文件精神，近期院部組織相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院院感工作開展情況進(jìn)行一次自查，自查情況匯報(bào)如下：

一、有工作計(jì)劃及相關(guān)制度

年初，院部制訂感染管理工作計(jì)劃，完美相關(guān)制度：有醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度，醫(yī)療廢物流失、泄漏擴(kuò)散發(fā)生事故應(yīng)急預(yù)案，衛(wèi)生院感染自查，消毒隔離質(zhì)量檢查要求，各重點(diǎn)科室相關(guān)管理制度，感染監(jiān)控職責(zé)，感染管理會(huì)議及培訓(xùn)制度，抗生素應(yīng)用管理，感染流行暴發(fā)報(bào)告與控制，環(huán)境保護(hù)職業(yè)暴露防護(hù)，醫(yī)護(hù)人員針刺傷預(yù)防及處置流程，各制度基本齊全。為順利開展醫(yī)院感染管理的工作提供了堅(jiān)固的保障。

二、有完善組織，領(lǐng)導(dǎo)分工明確。

健全感染管理組織，組長(zhǎng)由院長(zhǎng)擔(dān)任，配備副組長(zhǎng)2人，各重點(diǎn)科室主任組成院感網(wǎng)絡(luò)組織人員，職責(zé)分工明確。

三、加強(qiáng)院感管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，掌握院感相關(guān)知識(shí)。

本院到目前為止院感管理組織人員中，3人具有省衛(wèi)生廳發(fā)放的院感專業(yè)培訓(xùn)證書，相關(guān)人員積極參加市院感培訓(xùn)，今年有2人2次參加。對(duì)全院性及重點(diǎn)科室人員相關(guān)培訓(xùn)5次，培訓(xùn)內(nèi)容為制訂年度工作計(jì)劃完善相關(guān)組織，制訂學(xué)習(xí)管理制度職責(zé)，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理要求，廢物管理處置程序。利用每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)穿插培訓(xùn)院感相關(guān)知識(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容有院感相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)，專業(yè)洗手法，合理應(yīng)用抗生素及專業(yè)安全防護(hù)。使醫(yī)務(wù)人員消毒操作進(jìn)一步規(guī)范化。特別是對(duì)新職工院感培訓(xùn)，并組織考試。院部院感管理小組經(jīng)常性對(duì)院感工作進(jìn)行指導(dǎo)檢查，把院感工作列入業(yè)務(wù)考核重要工作來抓。

四、定期院感質(zhì)量考核。

本院每個(gè)季度對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行質(zhì)控檢查，對(duì)（口腔科、婦科、手術(shù)室、換藥室、治療室、化驗(yàn)室），檢查中對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)逐條檢查，發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)場(chǎng)提出整改意見，限時(shí)整改，定時(shí)督查。對(duì)整改不力的相關(guān)科室負(fù)責(zé)人介勉談話，確保院感工作順利進(jìn)行，落實(shí)到位。積極配合市疾控中心定期對(duì)我院進(jìn)行消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)檢查，包括細(xì)菌培養(yǎng)，查找問題，督促整改。

五、嚴(yán)格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范。

每月定期進(jìn)行各類醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，如空氣監(jiān)測(cè)，紫外線消毒登記，檢查物品消毒監(jiān)測(cè)等，醫(yī)務(wù)人員必須執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，對(duì)物品回收消毒洗滌，敷料制作組裝滅菌存儲(chǔ)發(fā)送全過程嚴(yán)密監(jiān)管，所有物品沖洗包裝消毒均有供應(yīng)室負(fù)責(zé)。滅菌物品有明顯滅菌標(biāo)志和監(jiān)測(cè)標(biāo)志日期等，專室專柜存放，有效期內(nèi)使用，手術(shù)及醫(yī)療廢物放置明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋、包裝盒存放處置轉(zhuǎn)運(yùn)按醫(yī)療廢物管理辦法執(zhí)行。

六、下階段工作內(nèi)容

繼續(xù)按照一級(jí)醫(yī)院感染管理基本要求執(zhí)行，對(duì)本年度查找存在問題加以整改，落實(shí)相關(guān)制度，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員院感培訓(xùn)，按照標(biāo)準(zhǔn)要求定期督查。對(duì)一次性醫(yī)療物品購(gòu)進(jìn)、存儲(chǔ)、使用要符合相關(guān)法律法規(guī)要求，醫(yī)院建設(shè)布局更加合理，潔、污區(qū)區(qū)分明確，物品擺放有序，潔污分開，對(duì)消毒劑和消毒器械符合要求，醫(yī)療廢物管理符合相關(guān)要求，為杜絕醫(yī)院感染，確保醫(yī)療安全。

**衛(wèi)生院 2011.9

第六篇：衛(wèi)生院院感整改報(bào)告

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2、多耐的知識(shí)、發(fā)生多耐后的處理措施掌握得不夠。

3、臨床科室院感小組院感監(jiān)控人員職責(zé)不清，工作落實(shí)不到位。

整改措施：

1、按照二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理科，配備專職人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理工作。

2、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員院感知識(shí)培訓(xùn)，專職人員每年參加省、市

級(jí)院感繼續(xù)教育培訓(xùn)班，了解全省及全國(guó)醫(yī)院感染管理工作發(fā)展的新趨勢(shì)、新動(dòng)態(tài)，提高我院感染管理水平。

3、落實(shí)醫(yī)院感染管理核心制度，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況修定醫(yī)院感染管理制度，并作好工作計(jì)劃，落實(shí)制度，作好檢查反饋持續(xù)改進(jìn)，全面搞好醫(yī)院感染管理工作。

4、結(jié)合糖尿病?？漆t(yī)院特色，制定皮膚軟組織感染防控措施等，并組織好演練。與安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院檢驗(yàn)科簽訂微生物監(jiān)測(cè)協(xié)議，作好醫(yī)院環(huán)境、物

2 ---

1、拔牙鉗等部分器械裸露滅菌后存放，打開使用有效期超過4小時(shí)，滅菌診療器械包裝外未標(biāo)注有效期。

2、醫(yī)療廢物未實(shí)施有效封口，運(yùn)輸工具未消毒和清潔，管理制度不健全，暫存設(shè)施不符合要求。

3、婦科使用的一次性使用標(biāo)本采集刷，口腔科使用的壓力蒸汽滅菌器不能提供相關(guān)索證資料。

二、整改措施：

1、告知口腔科進(jìn)行改正，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，打開使用的有效期不得超過4小時(shí)，滅菌物品表面應(yīng)標(biāo)注有效期。

2、根據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的要求，醫(yī)療垃圾實(shí)施有效封口，醫(yī)療廢物暫存間已掛牌，完善管理制度，就我院情況積極做好醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)輸和暫存。

3、一次性使用標(biāo)本采集刷及壓力蒸汽滅菌器的相關(guān)證件已提供。

篇3：醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報(bào)告

4 ---

1、嚴(yán)禁無證行醫(yī) 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可》按時(shí)效驗(yàn) 。

2、各科室嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍》從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)，嚴(yán)禁超診療科目行醫(yī)。

3、現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師32人。其他未取得資格證的人員都在執(zhí)師、助師的指導(dǎo)下工作，有執(zhí)業(yè)護(hù)50人，護(hù)理人員都在執(zhí)業(yè)護(hù)士指導(dǎo)下工作。嚴(yán)禁無證及非衛(wèi)生技術(shù)

人員單獨(dú)從事醫(yī)療活動(dòng)。

4、外出急診及會(huì)診嚴(yán)格按《醫(yī)療外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行 。

5、2014年調(diào)整了未取得資質(zhì)的護(hù)理人員離開臨床崗位按排到其他崗位。

6、規(guī)范醫(yī)療文書的書寫與管理，醫(yī)療文書及時(shí)準(zhǔn)確完整規(guī)范。病歷處方護(hù)理記錄必須照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《處方管理辦法》等進(jìn)行規(guī)范書寫，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，不得隨意變更格式或簡(jiǎn)化項(xiàng)目?jī)?nèi)容，不得延誤完成時(shí)間。

6 --- 組織了《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》和《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)的培訓(xùn)，做到了有記錄有考核。我院把醫(yī)院感染教育工作列入感染管理的首要問題來抓，制定切實(shí)可行的在職培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)不同職業(yè)人員進(jìn)行針對(duì)性的感染管理知識(shí)教育。

4、嚴(yán)格監(jiān)督考評(píng)，促進(jìn)制度落實(shí)。制度落實(shí)的好壞，是評(píng)價(jià)工作的標(biāo)尺，醫(yī)院感染監(jiān)控人員應(yīng)以《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》為依據(jù)，經(jīng)常性地進(jìn)行實(shí)地檢查考評(píng)。對(duì)檢查中出現(xiàn)的不合理現(xiàn)象給予正確指導(dǎo)，并做好記錄，為下次檢查重點(diǎn)奠定基礎(chǔ)。

5、全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督。醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進(jìn)行監(jiān)督；一次性無菌物品和消毒藥械的管理歸于設(shè)備科，感染科備案、檢查；醫(yī)院關(guān)于大型設(shè)備的配置及建筑的擴(kuò)建、改建、新建需提交感染管理委員會(huì)研究決定等等，這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。

8 --- 療廢物進(jìn)行分類、收集、處置等管理。

3、配備醫(yī)療廢物收集、處置等相關(guān)設(shè)施、用品，保障工作措施落實(shí)到位。購(gòu)進(jìn)醫(yī)療廢物專用包裝袋、專用垃圾桶、暫存周轉(zhuǎn)桶、利器盒等設(shè)施，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集處理。為醫(yī)療廢物處置工作人員配備工作服、手套、口罩、帽子等防護(hù)用品，以保障相關(guān)工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全。

4、設(shè)置醫(yī)療廢物暫存間，嚴(yán)格暫存管理。鑒于我院科室不健全，規(guī)模較小，醫(yī)療廢物產(chǎn)生量小的實(shí)際情況，利用現(xiàn)有地點(diǎn)，設(shè)置了一間專用的小型醫(yī)療廢物暫存間。其外張貼醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)，其內(nèi)放置專用的醫(yī)療廢物周轉(zhuǎn)桶，嚴(yán)格醫(yī)療廢物暫存管理。

5、完善登記資料，嚴(yán)格檔案管理。制作《醫(yī)院醫(yī)療廢物處置交接登記表》，對(duì)醫(yī)療廢物的產(chǎn)生科室、來源、種類、數(shù)量、最終去向以及經(jīng)辦人、監(jiān)督人等信息進(jìn)行詳細(xì)的等記。

登記資料一式兩份，分別由醫(yī)療廢

10 --- 技術(shù)規(guī)范》及相關(guān)制度標(biāo)準(zhǔn)打包滅菌，定期加強(qiáng)督查。

4、協(xié)調(diào)委托相關(guān)單位：對(duì)滅菌器、消毒液、純水、空氣進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

五、母嬰保健技術(shù)服務(wù)管理整改措施

1、加強(qiáng)培訓(xùn)，先后兩次組織產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員到州婦幼保

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