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2019年安全生產(chǎn)事故調(diào)查報告5篇
2019年安全生產(chǎn)事故調(diào)查報告(一)
201x年7月11日12時48分左右，在朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)黎各莊村原xx京運鑄造廠舊禮堂裝修施工過程中發(fā)生一起坍塌事故，造成作業(yè)人員3人死亡，2人重傷。
事故發(fā)生后，市政府成立了由市安全監(jiān)管局、市公安局、市監(jiān)察局、市人力社保局、市總工會，以及朝陽區(qū)政府等有關(guān)部門和單位組成的事故調(diào)查組，并邀請市人民檢察院同步參與，對事故全面開展調(diào)查處理，并經(jīng)市政府批復結(jié)案。根據(jù)《國務院關(guān)于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》(國發(fā)〔2010〕23號)關(guān)于“事故查處結(jié)案后，要及時予以公告，接受社會監(jiān)督”的要求，現(xiàn)將事故調(diào)查處理結(jié)果通報如下：
一、事故基本情況
原京運鑄造廠禮堂建造于1988年，建造時無設(shè)計單位和設(shè)計圖紙。禮堂呈東西走向，為二層混合結(jié)構(gòu)，長43.2米、寬12米。一層、二層均設(shè)有鋼筋混凝土圈梁，二層樓板為混凝土預制空心樓板架設(shè)于人字形鋼結(jié)構(gòu)橫梁上。建筑屋架為人字形結(jié)構(gòu)。
201x年9月20日，xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司(鄉(xiāng)屬集體企業(yè))代表鄉(xiāng)政府與xx朝東鑫旺鋼材銷售有限公司(以下簡稱“朝東鑫旺公司”)簽定了關(guān)于改造金盞鄉(xiāng)黎各莊村原京運鑄造廠場地，建設(shè)物流產(chǎn)業(yè)園區(qū)項目的租賃協(xié)議(《租賃合同》)，租賃期限為20年。本篇文章來自資料管理下載。201x年6月2日，朝東鑫旺公司作為工程實際施工單位，與任力國(社會人員)簽定《簡裝合同》，由任力國實際承攬了禮堂的裝修工程。合同約定施工面積約600平方米，總價7萬元。
201x年6月中旬，任力國在朝東鑫旺公司未按法律要求辦理任何工程施工許可手續(xù)的情況下，組織人員對禮堂進行裝修施工。事故發(fā)生前完成了對禮堂一、二層吊頂?shù)难b修，一層窗戶的更換，在一層窗戶上方加固了一道鋼筋混凝土橫梁。
201x年7月11日12時48分左右，作業(yè)人員在對樓面實施找平作業(yè)時，禮堂東側(cè)整體突然坍塌(坍塌部分長約28.8米、寬約12米)，將禮堂二層施工的5名工人埋壓。事故共造成3人死亡、2人受傷。
二、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
禮堂裝修時由于未進行專業(yè)設(shè)計，沒有對原有房屋結(jié)構(gòu)進行檢測，未能及時發(fā)現(xiàn)原有房屋結(jié)構(gòu)設(shè)計缺陷。施工時在二層澆筑80多噸混凝土增加了樓面載荷，導致一層鋼屋架約有1/6桿件應力大于極限強度(370MPa)，禮堂東側(cè)整體突然坍塌。
(二)間接原因
1.朝東鑫旺公司違規(guī)組織裝修施工。未按照國家有關(guān)規(guī)定辦理事故建筑裝修許可手續(xù);施工前未進行專業(yè)設(shè)計，致使未能發(fā)現(xiàn)原有房屋結(jié)構(gòu)設(shè)計存在的缺陷;作為工程實際施工單位，未嚴格審查任力國使用的勞務單位資質(zhì)，致使不具備相應資質(zhì)的個人實際承攬了該裝修工程;在裝修工程實施過程中，未對工程現(xiàn)場實施有效安全管理;未委托監(jiān)理單位對禮堂裝修工程質(zhì)量實施監(jiān)管;施工前未按合同規(guī)定向xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司報送裝修施工方案，擅自對租賃場地進行裝修改造。
2.
施工現(xiàn)場管理混亂。朝東鑫旺公司法定代表人未對事故房屋原有機構(gòu)進行檢測，未嚴格審核《簡裝合同》，未對裝修工程現(xiàn)場實施有效安全管理，致使無任何施工工程資質(zhì)的個人承攬裝修工程;工程承包人在不掌握禮堂建筑結(jié)構(gòu)、建筑設(shè)計圖紙及房屋質(zhì)量狀況的情況下，未制定施工組織方案即組織作業(yè)人員開展裝修施工;未對現(xiàn)場作業(yè)人員進行安全教育培訓，施工前未對作業(yè)人員進行必要的安全技術(shù)交底。
3.xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司對朝東鑫旺公司施工改造工程監(jiān)督不到位。對該公司在承租土地上擅自施工改造行為失管失查，未按照與朝東鑫旺公司簽定的《租賃合同》條款，對原京運鑄造廠內(nèi)禮堂裝修工程進行審核及監(jiān)督。
(三)事故性質(zhì)
鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組認定，該起事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。
三、事故責任單位和責任人員處理情況
根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和標準規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實的情況和事故原因分析，對事故涉及的相關(guān)責任單位和責任人員給予了相應處理。具體處理情況如下：
(一)朝東鑫旺公司法定代表人田永生，未對原有房屋結(jié)構(gòu)進行檢測，致使未發(fā)現(xiàn)事故建筑存在安全隱患;在禮堂裝修工程開工前未按規(guī)定向建設(shè)行政主管部門申請領(lǐng)取施工許可證;未嚴格審查任力國使用的勞務單位資質(zhì)，致使不具備相應資質(zhì)的個人實際承攬了該裝修工程;在裝修工程實施過程中，未對工程現(xiàn)場實施有效安全管理;未委托監(jiān)理單位對禮堂裝修工程質(zhì)量實施監(jiān)管，對事故發(fā)生負有直接責任，依法追究其刑事責任。
(二)禮堂裝修工程項目負責人任力國，作為工程負責人，在沒有掌握禮堂建筑設(shè)計圖紙、裝修設(shè)計圖紙的情況下，未制定施工組織方案即組織作業(yè)人員直接開展裝修施工，對事故發(fā)生負有直接責任，依法追究其刑事責任。
(三)禮堂裝修工程現(xiàn)場負責人蔣伯君，作為施工現(xiàn)場負責人，在無裝修施工組織方案的情況下，未了解施工現(xiàn)場安全狀況，盲目組織現(xiàn)場作業(yè)人員施工，對事故發(fā)生負有直接責任，依法追究其刑事責任。
(四)xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司總經(jīng)理張文，作為本單位主要負責人，對xx朝東鑫旺公司在承租的土地上建筑未經(jīng)許可進行施工改造的行為失管失查，未按照雙方簽訂的《租賃合同》條款，對禮堂裝修工程施工進行審核及監(jiān)督,對事故發(fā)生負有一定的監(jiān)督責任，依法給予其行政記過處分。
(五)朝東鑫旺公司在裝修工程開工前未按規(guī)定向建設(shè)行政主管部門申請領(lǐng)取施工許可證;未委托有資質(zhì)單位進行裝修設(shè)計致使未發(fā)現(xiàn)事故建筑存在安全隱患;未嚴格審查任力國使用的勞務單位資質(zhì)，致使不具備相應資質(zhì)的個人實際承攬了該裝修工程;未委派監(jiān)理單位對禮堂裝修工程質(zhì)量實施監(jiān)管;未按合同規(guī)定向xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司報送裝修施工方案，擅自對租賃場地進行改造，對事故發(fā)生負有主要責任，依法給予其22萬元罰款的行政處罰。
四、建議和措施
該起事故給人民生命財產(chǎn)帶來了巨大損失，社會負面影響嚴重，教訓深刻。為防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組結(jié)合調(diào)查的情況，針對事故中暴露的問題，提出了如下建議措施。
(一)朝東鑫旺公司應當加強企業(yè)主體責任意識，對老舊廠房改造及根據(jù)建設(shè)物流產(chǎn)業(yè)園區(qū)項目的租賃協(xié)議對今后可能涉及的其他新建、改建、擴建工程，要嚴格落實國家有關(guān)工程建設(shè)法律法規(guī)的要求，杜絕無許可手續(xù)、無正規(guī)設(shè)計、無施工方案、無正規(guī)施工隊伍、無監(jiān)理單位，違規(guī)施工的行為。
(二)xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司應嚴格按照與企業(yè)簽訂的《土地租賃合同》及《安全責任書》相關(guān)條款要求，對企業(yè)在承租土地上的建設(shè)施工行為進行審核與監(jiān)督，全力遏制違法建設(shè)、超資質(zhì)承攬工程、施工現(xiàn)場管理混亂等現(xiàn)象的發(fā)生。
(三)金盞鄉(xiāng)人民政府要對已批準的《黎各莊鑄造廠改造項目可行性研究報告》重新審核，依法規(guī)范在物流園區(qū)建設(shè)過程中的建設(shè)行為。本篇文章來自資料管理下載。同時，應進一步加強轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)工作，特別是要加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)出租土地上建設(shè)行為的監(jiān)督管理，督促企業(yè)加強對屬地老舊工業(yè)建筑的安全評估和隱患排查，制定出有效措施，防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
(四)朝陽區(qū)人民政府要認真吸取今年以來轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的事故教訓，舉一反三，結(jié)合本區(qū)實際，進一步采取有力措施督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實屬地安全管理職責，特別是規(guī)范集體建設(shè)用地上的出租、建設(shè)、經(jīng)營等行為，全力杜絕各類安全事故。
2019年安全生產(chǎn)事故調(diào)查報告(二)
一、事故經(jīng)過
2013年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發(fā)生一起安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個手指嚴重受傷，事故經(jīng)過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無法插進，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場工作人員有：王見(現(xiàn)場指揮)、馬振海、王海林(現(xiàn)場具體操作維修工)，袁文倉、孟召青(現(xiàn)場檢修輔助人員)。下午14:15，王見、馬振海、王海林上到圓錐破上部，做好一切吊裝準備，并開始起吊。王見拉手拉葫蘆，馬振海、王海林穩(wěn)著物件。隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過程當中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當提升高度達到0.6m時，擋料斗圈高端已經(jīng)超過了短頭上端約150mm，然后，王海林(站在王見的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發(fā)生后，王見立即向公司領(lǐng)導打電話匯報情況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢過重，骨
科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術(shù)準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，馬上送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時聯(lián)系空軍總醫(yī)院進行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析：
2013年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一起安全事故，根據(jù)當事人輔助車間主任王見所寫事故經(jīng)過，事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個手指剪斷。事故發(fā)生后，王見立即上報叫車，傷者及時送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場了解情況。還原現(xiàn)場情況同王見所寫經(jīng)過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。
事故分析如下：
1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調(diào)平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。
5、王海林為新招職工，對大型設(shè)備檢修經(jīng)驗不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓，但現(xiàn)場培訓不足。
6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監(jiān)控和指導。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機電維修車間主任王見負有不可推卸的責任。
三、教訓
本次事故的教訓是慘痛的，通過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：
1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。
2、在安全三級教育過程當中，一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓。
3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過程當中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗方可使用。
5、任何工程不能因為節(jié)約成本而簡化維修設(shè)施和安全設(shè)施。
6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經(jīng)培訓獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過三級安全教育培訓(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓后通過考試和技能測試合格后，方可上崗?，F(xiàn)有人員每月安全培訓不低于8課時。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領(lǐng)導批準后，傳達到每一個參與施工的人，所有人嚴格執(zhí)行。每班工作必須進行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進行預測，制定出相關(guān)的預案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場不得放置與施工無關(guān)的雜物，防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標志、合格證。
5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監(jiān)護、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場要準備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機制。
平泉縣金寶礦業(yè)有限公司
2019年安全生產(chǎn)事故調(diào)查報告(三)
一：事故概況
事故發(fā)生單位：**公司XX車間(或部門)
事故發(fā)生時間：20XX年XX月XX日星期X
(XX：XX左右)
事故發(fā)生地點：
XX車間XX崗位
起
因
物：
事故類別：
事故原因：
事故嚴重級別：
事故損失工作日總數(shù)：XXX天
傷亡人員情況：
作業(yè)種類：
二、事故損失
總損失：XX萬元
(1)直經(jīng)濟損失(元)：XX萬元
①人員傷亡后所支出的費用：包括醫(yī)療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費歇工工資等;
②善后處理費用：包括處理事故的事務性費用、現(xiàn)場搶救性費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款償費用;
③財產(chǎn)損失價值：包括固定資產(chǎn)損失價值和流動資產(chǎn)損失價值。
(2)間接經(jīng)濟損失(萬元)：XX萬元
①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價值：
②工作損失價值：
③源損失價值：
④治理環(huán)境污染的費用：
⑤補充新員工的培訓費用：
⑥其他損失費用：
三、事故簡要經(jīng)過
事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過，事故經(jīng)過應包括以下內(nèi)容：
(1)
事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;
(2)
事故發(fā)生的具體時間、地點;
(3)
事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護情況;
(4)
事故發(fā)生后采取的應急處置措施情況;
(5)
事故的報告經(jīng)過;
(6)
事故搶救及事故救援情況;
(7)
事故的善后處理情況;
(8)
其他與事故發(fā)生經(jīng)過有關(guān)的情況。
四、事故原因分析和事故性質(zhì)認定
(對事故發(fā)生進行詳細的原因分析，該部分為報告書核心部分)
(1)事故發(fā)生的直接原因
直接原因指直接導致事故發(fā)生的原因。它可分為三類：
①物的不安全狀態(tài)。是指由于設(shè)備不良所引起的，也稱為物的不安全狀態(tài)。所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。
②環(huán)境原因。指由于環(huán)境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規(guī)則和安全操作原則，使事故有可能或有機會發(fā)生的行為。
(2)事故發(fā)生的間接原因
間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因。包括技術(shù)、設(shè)計上的原因和管理上的原因。間接原因主要有：
①技術(shù)的原因。包括：主要裝置、機械、建筑的設(shè)計，建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術(shù)方面不完善，機械裝備的布置，工廠地面、室內(nèi)照明以及通風、機械工具的設(shè)計和保養(yǎng)，危險場所的防護設(shè)備及警報設(shè)備，防護用具的維護和配備等所存在的技術(shù)缺陷。
②教育的原因。包括：與安全有關(guān)的知識和經(jīng)驗不足，對作業(yè)過程中的危險性及其安全運行方法無知、輕視不理解、訓練不足，壞習慣及沒有經(jīng)驗等。
③身體的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不滿等不良態(tài)度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。
⑤管理原因。包括：企業(yè)主要領(lǐng)導人對安全的責任心不強，作業(yè)標準不明確，缺乏檢查保養(yǎng)制度，勞動組織不合理等。
(3)事故發(fā)生的主要原因
綜合以上原因，事故調(diào)查組認為事故的性質(zhì)是一起XXXX事故
五、總結(jié)事故教訓
事故發(fā)生單位要認真總結(jié)事故的教訓，主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節(jié)、漏洞和隱患，要認真對照問題查找根源：
1、事故發(fā)生單位應該吸取的教訓;
2、事故單位主要負責人應該吸取的教訓;
3、事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門應該吸取的教訓;
4、從業(yè)人員應該吸取的教訓;
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故調(diào)查分析的基礎(chǔ)上針對事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節(jié)、漏洞、隱患等提出的。
七、事故責任認定和對責任者處理的意見
通過事故調(diào)查分析，對事故的性質(zhì)有明確結(jié)論。其中對認定為自然事故或非責任事故的可不追究事故責任人，對認定為責任事故的，要按照責任大小和承擔責任的不同分別認定下列事故責任者，確定事故主要責任者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要責任者。
1、直接責任者：是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人員。如違章作業(yè)人員等。
2、主要責任者：是指對事故發(fā)生負有主要責任的人員。如違章指揮者等。
3、領(lǐng)導責任者：是指對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任的人員。如有關(guān)部門的主管人員。
對責任事故者的處理意見包括行政處分、紀律處分或者追究民事責任。
直接責任者就是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人，行為表現(xiàn)為：
(1)違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè);
(2)違反安全生產(chǎn)責任制、違反勞動紀律、玩忽職守;
(3)擅自開動機器設(shè)備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備、設(shè)施。
領(lǐng)導責任者就是指其行為對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任的人，行為表現(xiàn)為：
(1]沒有按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全教育和技術(shù)培訓，或未經(jīng)特殊工種考試合格就上崗操作;
(2)缺乏安全技術(shù)操作規(guī)程或不健全;
(3)設(shè)備嚴重失修或超負荷運轉(zhuǎn);
(4)缺少或沒有安全措施及安全信號、安全標志、安全用具、個人防護用品缺乏或有缺陷;
(5)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤的。
主要責任者是指在直接責任者和領(lǐng)導責任者中對事故發(fā)生負有主要責任的人。
八、其他附件
1、事故調(diào)查組成員單位主管領(lǐng)導及參與事故調(diào)查處理的主要人員簽字表。
2、事故調(diào)查技術(shù)鑒定報告等重要證據(jù)材料。
2019年安全生產(chǎn)事故調(diào)查報告(四)
2010年5月4日中午12點左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(云P:13531)運送紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的寧蒗縣新城區(qū)，在新區(qū)建設(shè)住宅二期工程30棟旁卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛后輪下陷，自卸車不能順利卸出車內(nèi)的磚塊，司機就擅自安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于后車門未處置穩(wěn)當，造成后車門下落，擊打到下磚的農(nóng)民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援方案及時組織人員把傷員送到寧蒗縣醫(yī)院，由于傷勢較重，醫(yī)院全力搶救無效死亡。
12點37分，劉立國打電話到寧蒗縣工程安全監(jiān)督管理站報案，稱工地上一人被下磚的車門打著了，在送往醫(yī)院搶救，不知道是否死亡。接到報案后，縣建設(shè)局分管安全的領(lǐng)導徐禮芳及安全監(jiān)督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現(xiàn)場進行現(xiàn)場勘查;同時安監(jiān)局的楊新紅副局長、毛應國、楊凱龍及大興鎮(zhèn)派出所的楊祖所長等單位同志到了現(xiàn)場，全面展開了“5?4”安全事故的調(diào)查工作和善后處置工作。下午，縣人民政府和軍強副縣長進一步做了批示。5月5日上午9：00時左右，縣安監(jiān)局召集了監(jiān)察局、建設(shè)局、大興派出所、工會等有關(guān)部門，成立了事故調(diào)查組進行調(diào)查，經(jīng)過現(xiàn)場勘查，證人詢問、查看四川省瀘州市建設(shè)工程公司各種資質(zhì)證書和安全管理機構(gòu)、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調(diào)查清楚，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、事故發(fā)生的背景情況
四川省瀘州市建設(shè)工程公司是經(jīng)縣人民政府招商引資到寧蒗開發(fā)寧蒗新區(qū)建設(shè)的施工企業(yè)，具有《建筑施工資質(zhì)證書》、《安全生產(chǎn)許可證書》等，安全生產(chǎn)機構(gòu)和管理制度健全。發(fā)生事故的車輛云P:13531是磚廠自派的，運紅磚到工地上賣磚給四川省瀘州市建設(shè)工程公司，與四川省瀘州市建設(shè)工程公司沒有簽訂安全生產(chǎn)責任狀。該車車主是楊xx與司機李xx(身份證：xx)是屬舅侄關(guān)系.二、事故發(fā)生的經(jīng)過
2010年5月4日中午12點左右，云P:13531自卸翻斗車運紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的寧蒗縣新區(qū)開發(fā)建設(shè)住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛云P13531后輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內(nèi)的磚塊，就安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于上翻的后車門未處理穩(wěn)當，造成后車門下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援預案及時組織人員把傷員送到縣醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院全力搶救，由于傷勢較重，搶救無效死亡。同時報告給安監(jiān)局、建設(shè)局、大興派出所等有關(guān)部門。
三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟損失
“5?4”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號：xx屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工;李學華，彝族，輕傷，現(xiàn)已經(jīng)出院，屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工。事故造成的經(jīng)濟損失約30萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故和調(diào)查處理條例》的規(guī)定和《企業(yè)職工傷亡事故分析規(guī)劃》的要求，“5?4”安全生產(chǎn)事故發(fā)生的原因如下：
一、直接原因
1、運磚車輛云P:13531的駕駛員李勇違章指揮，違章
作業(yè);
2、死者沙爾哈和同伙違反操作程序，違反勞動紀律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內(nèi)的磚塊時，沒有固定好后車門，就在后車門下作業(yè)，造成后車門下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。
二、間接原因
1、寧蒗縣建設(shè)局對該建筑企業(yè)監(jiān)管不到位，存在監(jiān)管漏洞和盲區(qū);
2、四川省瀘州市建設(shè)工程公司對該公司所雇用的農(nóng)民工安全教育不到位，該公司農(nóng)民工缺乏必要的安全知識，安全生產(chǎn)意識淡薄，缺乏自我保護意識，這是造成事故的根源所在。
三、事故性質(zhì)
通過調(diào)查、取證后認定：2010年5月4日上午12：00時左右發(fā)生在寧蒗縣新城區(qū)二期工程事故屬違章指揮、違章違規(guī)作業(yè)造成的安全生產(chǎn)責任事故。
四、事故責任的認定及對事故責任人的處罰
四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項目部有規(guī)范的安全生產(chǎn)管理制度，但沒有按制度對現(xiàn)場的施工作業(yè)進行認真的管理、指揮和監(jiān)督，在此次事故中負次要責任，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十六條之規(guī)定，對四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項目部處以罰款壹萬元人民幣。
沙爾哈及同伙違反勞動紀律，在沒有支撐穩(wěn)定好后車門的前提下進行作業(yè)，造成生產(chǎn)安全事故，負事故的主要責任，但因沙爾哈已經(jīng)死亡，同伙屬于弱勢群體，其處罰由四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項目部承擔，不再對其進行處罰。李學華等人重返生產(chǎn)一線前需要接受縣建設(shè)局安全生產(chǎn)知識教育和培訓，提高安全生產(chǎn)意識。
六、事故防范措施和建議。
1、建議縣建設(shè)局加大對建筑施工企業(yè)的監(jiān)管力度，結(jié)合“全縣安全生產(chǎn)隱患集中排查整治專項行動”對建筑施工行企業(yè)業(yè)現(xiàn)場管理混亂、企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄、違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象嚴重等現(xiàn)狀，進行一次清理和整頓，嚴厲打擊現(xiàn)場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕“5?4”事故相類似的事故再次發(fā)生。
2、“5?4”事故的發(fā)生，暴露了該企業(yè)對作業(yè)人員管理混亂，監(jiān)管不到位，特別是設(shè)備和人員監(jiān)管不力，通過對“5?4”事故的認真分析，特提出以下整改建議：
(1)明確內(nèi)部安全管理分工和職責;
(2)健全內(nèi)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度;
(3)把安全生產(chǎn)責任落實到人;
(4)加強現(xiàn)場安全管理和設(shè)備檢修;
(5)加強安全生產(chǎn)知識的教育和培訓。
(6)加強施工現(xiàn)場的封閉管理和人員來往登記制度。
(7)對原材料的往來管理進行專人指揮，并跟蹤督促落實。
(8)對施工現(xiàn)場的臨時用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現(xiàn)場等部位加強管理。
調(diào)查組成員簽字：
2019年安全生產(chǎn)事故調(diào)查報告(五)
一、事故發(fā)生單位概況：
綿陽市開元建設(shè)有限公司，公司類型為有限責任公司，屬房屋建筑施工總承包二級企業(yè)。公司法定代表人汪軍，工程負責人蒲遠高;項目經(jīng)理姚全波;技術(shù)負責人胡震(高級工程師);施工員左春梅、徐軍;質(zhì)檢員毛順榮、鄧云;安全員王明、劉后勤;材料員姜華;造價員劉海英。
二、項目主體單位概況：
(一)建設(shè)單位：四川廣旺能源發(fā)展(集團)有限責任公司。
(二)監(jiān)理單位：四川元豐建設(shè)項目管理有限公司，項目總監(jiān)鄭運春。
(三)施工單位：綿陽市開元建設(shè)有限公司，工程負責人蒲遠高，項目經(jīng)理姚全波。
三、事故死亡人身份概況：
羅中英，女，漢族，1935年1月15日生，籍貫：利州區(qū)寶輪鎮(zhèn)寶興路99號，工作單位：寶輪煤礦。
四、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況：
(一)事故發(fā)生時間：2014年3月24日
星期一，上午10:04左右。
(二)事故發(fā)生地點：廣旺礦區(qū)煤礦棚戶區(qū)改造工程寶輪煤礦躍進小區(qū)7#樓基坑臨原有車行道路邊。
(三)事故發(fā)生過程描述：由于7#樓基坑臨
原有車行道路邊，在基礎(chǔ)開挖時堆棄土方堵塞原有道路交通，2014年3月24日上午綿陽市開元建設(shè)有限公司派由何先軍(機械駕駛員)駕駛50型裝載機挖土，上午10:04在施工作業(yè)時，由于裝載機斗未降落阻擋前方視線，在車前行時擦掛后當場碾壓致死正在機械前倒垃圾的當?shù)鼐用窳_中英(車輛碾壓致雙足、雙手、胸腹部傷害)。施工單位值班專職安全員王明在事故現(xiàn)場。
(四)事故處理過程：事故發(fā)生后，施工單位、建設(shè)單位、監(jiān)理單位認真積極安撫死者后事，通過保護現(xiàn)場、報警、上報建設(shè)行政主管部門(利州區(qū)建設(shè)局)及告知死者家屬等程序。大致情況如下：
1、寶輪派出所當場了解記錄案情后，將司機帶到派出所接受繼續(xù)調(diào)查。
2、施工單位派專人(蒲偉)看守事故現(xiàn)場并按當?shù)孛袼琢晳T對死者進行了必要程序(如：覆蓋尸體、放鞭炮、燒紙等)。
3、監(jiān)理單位、建設(shè)單位積極主動配合主管部門調(diào)查，責其施工單位端正態(tài)度積極確保死者后事。
4、得到上報電話后，建設(shè)局質(zhì)安站、利州區(qū)安辦、城建大隊、火化廠、地方政府等相繼到場指導事故后續(xù)工作。
整理單位：xxx有限公司
