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護理工作自檢自查報告

參照《遼寧省中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南實施細則》（2009年3月）標準，按照二級甲等醫(yī)院管理要求，結合我院實際，現將我院護理工作自檢自查情況報告如下：

一、健全護理管理組織體系

1.1護理部管理體質健全，護理人員中具備大專以上學歷者占護理人員總數的比例為33%，組織結構圖、管理系統(tǒng)配制表完善。 1.2護理部各項護理工作制度健全，職責明確，?？谱o理常規(guī)、質量標準完善，有完整、合理的工作流程。

1.3護理部制訂了護理工作發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃、實施方案及總結材料，總結材料能反映工作計劃的完成情況。

1.4護理部設有護理質量管理委員會及三級護理質控網，并健全定期不定期質量檢查與持續(xù)改進記錄，能體現動態(tài)管理與持續(xù)改進。 1.5護理部有院內緊急意外事件的應急預案。

二、護理人力支援配制的合理性和科學性

2.1護理人員能依法履行對病人實施連續(xù)醫(yī)學觀察的職責，病房床位與護士比大于1：0.3，臨床護士執(zhí)業(yè)注冊全部有效，有護士對病人實施護理過程中的告知程序。

2.2護理部有緊急狀態(tài)下對護理人力支援調配的方案及重點環(huán)節(jié)管理辦法，能夠體現彈性排班。

2.3護理部有各級各類護士的在職培訓計劃及實施情況。保證考核有記錄、考試有考卷，每季度進行中西醫(yī)理論及操作技能考核一次，考

核成績優(yōu)異。

2.4全院護理人員每年接受中醫(yī)基礎知識與技能培訓超過80學時，培訓比例＞96%，培訓有記錄、有筆記。

三、落實護理管理制度及質量考核標準

3.1各科室有護理常規(guī)及常見病的標準護理計劃及護理質量考核標準。

3.2護理部制定了護理崗位職責及工作標準，護士掌握較好。 3.3各護理單元能基本按照《病歷書寫基本規(guī)范》進行護理文件書寫，病案室按照護理部制定的護理文書書寫評價標準定期對護理文書質量進行檢查，有檢查及評價記錄。

3.4護士能運用整體護理理念的實施效果，為病人提供舒適安全、恰當的護理服務。

3.5各護理單元護士長能及時完成護士長手冊的書寫工作，記錄較齊全。

3.6護理部建立健全護理差錯報告和管理制度，并能對護理差錯事故評價的結果及時給予整改。

四、以病人為中心，開展基礎護理服務和護理專業(yè)服務 4.1基礎護理與等級護理措施落實基本到位。

4.2護理部及各護理單元建立搶救及常用藥物相關知識，護士能較好的掌握，能及時對住院患者的臨床用藥治療提供規(guī)范性服務。 4.3護理部每季度對住院患者進行滿意度調查一次并對滿意度調查中出現的問題進行分析、總結、并提出整改措施，各護理單元有專科病

的健康教育規(guī)范，醫(yī)患溝通情況及相關記錄。

五、中醫(yī)護理開展情況及質量管理

5.1重點?？妻q證施護工作未得到有效開展，此項工作有待于進一步加強。

5.2護理部建立規(guī)范的中醫(yī)護理技術操作程序。開展的中醫(yī)護理操作有拔火罐、艾條灸、耳穴壓籽等，考核合格率均達到95%以上。 5.3護理繼續(xù)教育合格率100%。

六、急危重癥患者的護理質量

6.1有急危重癥患者的護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。 6.2護理部對急診科、重癥監(jiān)護室、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，并定期檢查，對存在問題進行分析，并提出整改意見及措施，有檢查記錄。

6.3各護理單元搶救器械完好、備用狀態(tài)，搶救車管理完善，有器械消毒滅菌記錄，紫外線消毒、記錄符合程序及要求。

6.4護理部建立并完善護理查房、護理會診及護理病歷討論制度，記錄合理規(guī)范。

七、急診室、手術室、中心供應室的管理

7.1手術室和中心供應室按照要求布局基本合理，有相應的工作流程。 7.2手術室及中心供應室建立相關的工作制度和程序，各種記錄基本齊全，并能按照工作制度及程序有效執(zhí)行。

7.3手術室及中心供應室能主動配合臨床工作，滿足臨床所需。 7.4急診室環(huán)境符合要求，布局合理，全體護理人員能熟練掌握心肺

復蘇技能及除顫器的使用及相關知識。

八、病房管理及護士行為規(guī)范

8.1護士站及病區(qū)整體環(huán)境整潔、溫馨、空氣新鮮、布局流程合理，各室物品擺放有序，消毒隔離基本到位。

8.2護士素質優(yōu)良，能為患者提供文明服務及優(yōu)質服務，能主動巡視病房，及時滿足病人所需。

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